Dr. Fórizs Éva
Droghasználó várandós nők ambuláns addiktológiai gondozása
Pályámat védőnőként kezdtem, majd elvégeztem az orvosi egyetemet, jelenleg addiktológus, felnőtt- és gyermekpszichiáter főorvosként dolgozom egy fővárosi addiktológiai rendelőben1.
Talán a legfontosabb, amiért segítő foglalkozást választottam, az a tény, hogy édesanyám házasságon kívüli kapcsolatból, nem kívánt gyermekként látta meg a napvilágot. Akkori szóhasználat szerint, “lelencbe adták”, azután kilenc hónapos korában nevelőszülőkhöz került. Korai traumáját, fájdalmát, haragját nehezen viselte; “nem köszönöm meg az anyámnak, hogy a világra hozott!”, mondogatta visszatérően, amikor valamiért elkeseredett.
Édesanyám csecsemőgondozónak tanult, s hat gyermeket szült. Mindig szakszerűen látott el minket, de szinte sohasem ért hozzánk “feleslegesen”. Ezt a ridegséget szoktuk meg. Hogy másképp is lehetne, arra csak akkor jöttem rá, amikor első szerelmem anyukája szeretettel átölelt. Szemrehányásaimra anyám azt felelte, “amit nem kapott meg valaki, azt adni sem tudja”, utalva saját neveltetésére.
A védőnőképzőben a Hospitalizáció átértékelése napjainkban címmel írtam tudományos diákköri dolgozatot, melyben a korai anya-gyerek kapcsolat zavarait és azok késői hatásait foglaltam össze, főleg magamnak, és hogy megértsem anyámat. Később szakdolgozatomat2 a post partum pszichózison3 átesett anyák gyermekeinek pszichológiai vizsgálatából írtam, önálló munkám a gyermekek elvarázsolt családrajz tesztjeinek feldolgozása volt.
Azóta több mint húsz éve dolgozom orvosként. Sokáig kerestem, milyen emberekkel tudnék a leghasznosabban dolgozni; hol a gyermekekkel végzett prevenció, hol a pszichésen sérült, szenvedélybeteg felnőttekkel való foglalkozás tűnt fontosabbnak. Végül a szenvedélybeteg, “sokproblémás családok”4 és gyermekeik preventív gondozása, rendszerszemléletű családterápiája mellett döntöttem.
1 Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Addiktológiai Gondozó (Budapest, X. kerület, Liget utca 10.)
2 Elvarázsolt családrajz teszt – post partum pszichózison átesett anyák gyermekeinek utóvizsgálata. Témavezető: Dr. Vetró Ágnes. SzOTE ÁOK. 1985. Kézirat
3 Szülés után a valóságérzékelés súlyos torzulása
4 A sokproblémás családok fogalmát Insoo Kim Berg alkalmazta olyan családokra, ahol együttesen jelenik meg többféle egészségügyi, szociális, jogi probléma, szenvedélybetegség, hajlék- talanság, munkanélküliség stb.
114
Szenvedélybeteg családok általános jellemzői
A dependencia, függőség kialakulását magyarázó elméletek közül néhány a túlzott szülői gondoskodást teszi felelőssé. A szülő túlféltő magatartásával, azzal, hogy örökösen vigyáz rá, nem engedi felnőni, kockázatot vállalni gyermekét, aki így nem tanul meg függetlenül, önállóan cselekedni. A feltétlen engedelmességért cserébe a szülő a gyermek minden szeszélyéhez alkalmazkodik. A gyermek, akinek nincs módja kipróbálni magát, félénkké és ügyetlenné válik, önértékelésében bizonytalan lesz. Tulajdonképpen az önértékelési bizonytalanság miatt kapaszkodik a szülőbe, tőle vár állandó megerősítést.
A túlzott szülői gondoskodás hátterében a saját szülői szerepben való bizonytalanság húzódhat meg. Főleg akkor, ha maga is szenvedélybeteg családból származik, vagy más okból, például szülei pszichés zavara miatt, nem látott megfelelő mintát. Ha valamilyen okból bűntudata van, nem tartja elég jó szülőnek magát, vagy esetleg valaki, például saját anyja, anyósa tudattalan rivalizálásból kiveszi kezéből gyermeke nevelését, és érezteti vele, hogy „alkalmatlan” szülőnek tartja.
A másik felfogás lényege az, hogy a szülői elhanyagolás, elutasítás növeli a gyermek függőségét, különösen akkor, ha a szülő, miközben általában elutasítja, néha honorálja, jutalmazza a függőséget (szófogadást). A gyermek függőségi igényeinek elutasítása sohasem lehet teljesen következetes, még a legelhanyagolóbb szülő is teljesíti gyermeke néhány alapvető igényét, így a gyermek még jobban vágyódik törődésre, gondoskodásra, hiszen időnként megtapasztalhatja azt.
Az esetenként büntetett, máskor pedig jutalmazott viselkedés rendkívüli mértékben megerősödik. (Főleg alacsony szociális helyzetű családokból származó kannabiszfogyasztó és “mindenevő”, alkoholt, marihuánát, ecstasyt, sziput stb. vegyesen, vagy felváltva használó fiatalok között találkoztam ilyen típusú problémával.) Ilyen helyzetben, a szülőhöz hasonlóan a terapeuta feladata is nehéz, hogy megtalálja az egyensúlyt, a kliens elfogadása és a túlzott függőségi igénye között.
A szocializáció sajátos hibái általában a családon belülről erednek, a személyiségfejlődés korai fázisában alakulnak ki, gyakran generációról generációra öröklődve. Az alkoholfogyasztás szülői modelljét sokszor megerősíti a hasonló családi háttérrel rendelkező kortárs csoport, így a másodlagos szocializáció is azonos irányba hat. Érthető, hogy az ilyen módon fejlődő gyerekek válnak legkönnyebben szenvedélybeteggé. Gyakran csak a szerválasztás különbözteti meg őket a szüleiktől, mert a fiatalabbak előszeretettel nyúlnak például kábítószerekhez is, azonban ha ezek beszerzése valamilyen akadályba ütközik, maguk is lerészegednek.
Az elmosódott szerephatárok fokozhatják a kaotikus viszonyokat. Alacsony szociális helyzetű családokban nagyon gyakori a szülői szerepbe kényszerült gyermek; főleg a gyermeküket egyedül nevelő anyákra jellemző, hogy fiúkat
„apa/partner” szerepben, mintegy segítő felnőttnek tekintik, érzelmileg jelentősen
115
megterhelve ezzel gyermeküket. A kutatások szerint az apa nélkül felnevelt serdülők között gyakoribb a drogfogyasztás. Az analitikus megközelítés szerint a szabálykövetés és a kontroll megtanulása férfi/apa-modellt igényel, az egyszülős, vagy csonka családokból pedig gyakran éppen ez hiányzik. Illetve, ha fizikálisan ott is van, érzelmileg gyakran mégsincs jelen a férfi/apa az anya és a gyermek számára.
Rigid határok esetén, kényszeres teljesítményhajszolás, munkamánia, “workoholic’’ férj, mártír feleség szerepek rögződhetnek. Az ilyen családokban gyakori a kifelé mutatott „tökéletes család” képe, hosszú ideig tudják szőnyeg alá söpörni nehézségeiket. A családtagok egymás közti távolságát növeli a nem-szerfüggő szenvedélyek, a viselkedési addikciók megjelenése is, például a számítógép- vagy internet-függőség, amikor a fizikailag jelenlévő, azonban családtagjaival nem kommunikáló férj mellett az asszony magára maradottnak,
„özvegynek” érezheti magát; ezt az angolszász szakirodalom „cyber widow”-nak hívja.
A családokkal foglalkozó szakemberek észrevették, hogy a problémás családokban bizonyos viselkedési és kommunikációs mintázatok, sztereotípiák ismételten előfordulnak. Bizonyos „hívószavak” váltanak ki azonos válaszokat, szinte automatikusan ismétlődve, például: “Miattad iszom!”, vagy “Ha te nem lennél…!” stb. Virginia Satir: A család együttélésének művészete című művében a szenvedélybeteg családokban gyakran előforduló kommunikációs minták négy fő típusát különbözteti meg: vádló, engesztelő, okoskodó, zavarodott.
A vádló, „te vagy a hibás!”-attitűd, az engesztelő, „igazad van, miattam van” válaszát váltja ki. Ez ideig-óráig megfelel a vádló igényeinek, így az engesztelő látja, hogy viselkedése átmenetileg javít a helyzeten, de a sok „gyakorlásban” a szerepek rögzülhetnek, és kóros játszma alakulhat ki, amelyben a vádló típusú minden viselkedéséért másokat tesz felelőssé: “miattad iszom, drogozom!”. Az engesztelő, a „bocs, hogy vagyok!”-viselkedése rögzülésével kodependenssé, azaz “társfüggővé” válik, mintegy magára veszi mások viselkedésének a felelősségét és elhiszi, hogy tényleg miatta van a másiknak problémája.
Az okoskodó – zavarodott mintázat is gyakran fordul elő párban. Az okoskodó mindent szeretne megmagyarázni, érzései elől a fejébe menekül, végtelen
„lelki fröccsöket”, magyarázatokat gyárt, addig se kell éreznie saját fájdalmas bizonytalanságát. Ezzel szemben a zavarodott úgy lép ki a helyzetből, hogy mint aki ott sincs, mond valami oda nem illőt, ezzel megzavarja a másik gondolatmenetét, melynek üzenete az, hogy „lám, mire mész a nagy eszeddel”, végül így kölcsönösen érvénytelenítik egymást. Bagdy Emőke közös Rorschach-teszt felvételénél figyelte meg ezt a jelenséget, hogy gyakori válasz volt a hívó képekre “nem tudom, mit ábrázol, de biztos nem azt, amit a párom mondott”.
Eric Berne alkotta meg a tranzakció analízis (TA) elméletét. Azt figyelte meg, hogy bizonyos viselkedési mintázatok mintegy automatikusan ismétlődnek, és hasonló mintákat váltanak ki reakcióként. Az ilyen, ismétlődő, részben nem tudatos viselkedési minták együttesét hívta játszmának.
Például az alkoholista játszmát teljes szépségében öten játsszák: Alkoholista,
116
Balek, Csábító, Üldöző, Megmentő, azonban tehetséges házastársak egyszerre vagy egymás után képesek több szerep eljátszására is, így két-három személyesre szűkülhet a játszma, mondjuk üldöző-megmentő, balek-megmentő párokra, utóbbi a kezdő hivatásos segítő csapdája is lehet. Tipikus probléma a gyógyulófélben lévő alkoholbeteg családjában, hogy a korábbi családstruktúra felborulása szerepkonfliktusokhoz, viselkedési és kapcsolati addikciókhoz (kodependencia, segítő szindróma) vezethet, mivel a függő változásával a korábban kialakult játszmák is érvényüket veszíthetik.
Kodependencia/társfüggőség. A párválasztás nem tudatos összetevőinek kutatása és az AA-mozgalmon belül létrejött Al-Anon (hozzátartozói csoportok) megfigyelései vezettek el a kodependencia (társfüggőség) fogalmának kialakulásához.Azt figyelték meg, hogy a szenvedélybetegek hozzátartozói körében bizonyos személyiségjegyek, viselkedési mintázatok gyakrabban fordulnak elő. A hozzátartozók maguk is szenvedélybeteg családból származnak, bár ők a nem-ivó szülővel azonosultak. Jól ismerik az Üldöző, Megmentő és a Balek szerepeket. Már gyermekkorukban absztinenciát fogadnak. Többen harcos antialkoholistaként küzdenek különböző társadalmi szervekben. Perfekcionista, boldogtalan, önmagukkal és sorsukkal elégedetlen, mártír, megkeseredett emberek lehetnek, akik zsarnoki viselkedésüket (“én csak jót akarok neked…!”) önzetlen szeretet álcájába csomagolják. (A hozzátartozók alkotta önsegítő csoportok, az AL-ANON, vagy a kábítószer-használók szüleinek csoportjai a MÁTRIX Egyesületben ezért is eredményesen egészítik ki a szenvedélybetegek pszichoszociális ellátását. Hiszen az alkoholizmus, és az összes szenvedélybetegség, mindig az egész családot érinti.)
Több pszichoterápiás iskola, rendszerszemléletű megközelítésben, megkülönbözteti a tünethordozó személyét (alkoholista ember, rossz gyerek stb.) és a családi kapcsolatok zavarát, azaz a problémát. Ennek az a jelentősége, hogy általános előítélettel és hiedelemrendszerrel ellentétben, felveti a nem szenvedélybeteg családtagok szerepét a drogprobléma létrejöttében és fennmaradásában.
Szenvedélybeteg családok néhány jellemző működése
Kaotikus összefonódottság. A családtagok közötti kapcsolat ilyen esetben az átlagosnál sokkal szorosabb és intenzívebb. A család sokat foglalkozik önmagával, bármely családtagot érintő dolog közügy. A határok és a szerepek, a felelősségek összemosódnak, nem egyértelmű a szabályrendszer, következetlen a nevelés. Az ilyen családokban megkésett a gyermek személyiségfejlődése, nehezen önállósodik, maga is hajlamos kaotikus kapcsolatokba menekülni, szenvedélybeteggé válhat, borderline személyiségzavar5 alakulhat ki.
„Koalíciós csatározások”. A családtagok közvetlenül kevésbé kommunikálnak,
egy harmadik személyt, „postást” iktatnak közbe, aki gyakran éppen a gyermek.
5 A társas kapcsolatok, az énkép és a hangulat szélsőséges labilitásával, heves impulzivi-
tással együtt járó személyiségzavar.
117
Legtöbbször a válófélben, egymással konfliktusban lévő szülők között jellemző a gyermek(ek) megnyeréséért folytatott harc, amelynek célja, hogy a másik szülővel szemben, a maguk pártjára állítsák ő(ke)t. A gyermek számára ez a megoldhatatlan helyzet, lojalitás-konfliktust okoz, és gyakran hozzájárul a gyermek pszichoszomatikus betegségéhez (asztma, allergia, hasi görcsök stb.). Később, tipikusan serdülőkorukban, szenvedélybeteggé válhatnak, mivel nem tanulták meg a saját és a mások feszültségeinek elkülönítését, a konfliktusok egészséges megoldását.
Túlgondoskodás (over protecting mother). Az ilyen szülő (leggyakrabban az anya) gyermekeiről túlzott, szinte elviselhetetlen mértékben gondoskodik. Ez a működés gátolja az individualizációt, a túlféltett gyerek személyiségfejlődése elakad, éretlen, dependens, jutalom-függő személyiséggé válhat, ennek kórokozó hatását opiátfüggőknél figyelték meg. Afüggővé, szenvedélybeteggé vált gyermek a család terheit is hordozza, esetleg önmagát okolva a családi kapcsolatok zavaraiért. Ugyanakkor a gyermek szenvedélybetegsége, paradox módon, „jól jöhet” az anyának, mert így túlgondoskodását továbbra is kiélheti, és ezzel tudattalanul ragaszkodhat a szenvedélybetegség fennmaradásához, amely kielégíti saját szimbiózis iránti igényét, ezzel lassítja, gátolja a gyógyulási folyamatot. (Ennek a működésnek a felismerése nagyban elősegíti a sikeres terápiát!)
Merev (rigid) család. Az ilyen családok nem veszik figyelembe az egyén fejlődéséből adódó változó igényeket, a rugalmasság hiányzik belőlük. Félnek a változástól, annak bármilyen csekély mértéke komoly krízishelyzetet idézhet elő. A túlzott szabályozás, az ésszerű változásokat is megakadályozza.Az ilyen családban nevelkedett egyén rugalmatlansága miatt fokozottan hajlamos a kényszerességre és a nem-szerfüggő szenvedélybetegségekre (vásárlási, gyűjtögetési szenvedély stb.), amelyekre a klasszikus pszichoanalízis szerint (az úgynevezett anális triász) kényszeresség, paranoiditás, gyűjtögetés/zsugoriság jellemző. Ráadásul perfekcionisták, önelégültek, ezzel is tovább nehezítve a terapeuta dolgát.
Tagadás, konfliktuskerülés. A konfliktuskerülő magatartás és a tagadás sok olyan családra jellemző, ahol szenvedélybetegség és egyéb pszichoszomatikus megbetegedés előfordul. Mottójuk, hogy „Nálunk soha nincsenek konfliktusok!”,
„Ilyen nálunk nem fordulhat elő!”, megakadályozza a problémák időben való észlelését. A háttérben a családtagok között meghúzódó rejtett konfliktus, feszültség, valamilyen titok, szégyen stb. húzódik meg, amit szőnyeg alá söpörnek, mert – vélik – amiről nem beszélnek, az nincs is. Gyakran előfordul, hogy a szülők házassága válságba kerül, ilyenkor a házassági krízis megoldása helyett túl sokat foglalkozhatnak valamelyik gyermek drogos viselkedésével, amiről sokkal könnyebb beszélni. Ezzel azonban éppen annak a kórós viselkedésnek a rögzülését segíthetik elő, ami ellen látszólag harcolnak.
A szenvedélybeteg emberek gyermekei
A szenvedélybetegség kialakulását elősegítő (prediszponáló) tényezők gyakran a családban halmozódó konfliktusok talaján alakulnak ki.
118
Az ideges, feszült légkör, indokolatlan büntetések, kiszámíthatatlan szülői reakciók, az agresszió, a gyakori szidalmazás, a megalázás, verés, elhanyagolás, extrém esetben szexuális abúzus, a gyermekben fokozott éberséget alakít ki. Ilyenkor a gyermek úgy érzi, hogy állandóan figyelnie kell, mert valami rossz fenyegeti, ezért viselkedése nyugtalan, kiszámíthatatlan, éppúgy, mint az őt körülvevő világ.
Ez az állapot a poszttraumás stresszreakcióhoz6 hasonlóan élettani változásokhoz vezet, a gyermek vérnyomása emelkedik, pulzusa szaporábbá válik, mozgáskoordinációja összerendezetlen, az egész gyermek feszült, nyugtalan, képtelen egyhelyben maradni. Gyakran ezt a tünetegyüttest diagnosztizálják hiperaktív-figyelemzavarnak (ADHD - Attention Deficit Hyperactivity Disorder). A gyermekkori hiperaktivitás és a drogfogyasztó magatartás kapcsolatát sokan kutatják, elsősorban a családi minták, a gyermek által feldolgozatlan események, és az örökletes tényezők szerepét vizsgálva. A felszínen agresszió, motoros nyugtalanság, figyelmetlenség, szétszórtság figyelhető meg, azonban a jelenség hátterében a hiányos biztonságérzet, szeretetlenség érzete, a túlzott éberség miatti kimerülés húzódik meg.
A hagyományos gyermekpszichiátriai ellátás során egy centrális izgatószert (Ritalin) alkalmaznak, ami a hiperaktív-figyelemzavar esetében, paradox módon, éppen nyugtatóan hat. A kaotikus családból származó szerhasználó serdülők gyakran az amfetamin-származékokat, pszichostimulánsokat részesítik előnyben (speed/spuri, gyorsítók...), mivel a „pörgés” megnyugtatja őket.
Más gyermek az éber álmodozásba menekül. Mivel a család általában igényt
tart fizikai jelenlétére, a gyermek kifejleszti magában azt a képességet, hogy
„mintha ott se lenne”. Ez a mechanizmusa az úgynevezett „befelé menekülésnek”, melynek során az ott-nem levés szakértőivé válnak. Ez felnőttkorban egyfajta autisztikus, különc viselkedésben nyilvánulhat meg, nehezen értik meg környezetük érzelmi elvárásait. További problémát jelenthet számukra, hogy bár nagyon szeretnének gondos szüleivé válni gyermekeiknek, nehezen tudnak jelen lenni a saját családtagjaik számára is, mivel az „otthonlevés” fájdalmas emlékeket ébreszt bennük. (Serdülőként előszeretettel választják a hallucinogéneket.)
A gyermek szempontjából a legveszélyesebb a következetlen, kiszámít- hatatlan nevelés. Ezekben az esetekben az elkényeztetés és az elhanyagolás is egyaránt előfordulhat, a gyermek nem tudhatja, viselkedésének mi lesz a következménye, mivel az a szülő állapotától és nem az ő viselkedésétől függ. Tehetetlenségében nagyzásos fantáziákkal, a mindenhatóság érzésével kompenzálhat, aminek átélését a kannabiszszármazékok, és az ecstasy/speed használata elősegíti.
A másik út a kifelé menekülés. A „runaway child”, a szökdöső gyerek, aki az elhanyagoló családi, vagy intézményi ellátás helyett az úton levést, az utcát választja. Az ilyen utcagyerekek sokasága különösen nagy gondot okoznak a nagyvárosokban és a harmadik világ országaiban. Körükben a leggyakoribb
6 Szorongászavar, melyben a félelem és az ahhoz kapcsolódó tünetek jóval a traumatikus
események megtörténte után is fennmaradnak.
119
a különböző szerves oldószerek és a legálisan kapható olcsó borok és altató-, nyugtatószerek visszaélésszerű használata.
Hazánkban is a volt állami gondozott gyermekek és a fiatal hajléktalanok körében legelterjedtebb a szipuzás, mint a nyomor drogja. Aktuálisan a csavarlazító spray-k és az öngyújtógáz belélegzése a „legnépszerűbb”, annak ellenére, hogy köztudottak a rendkívül súlyos testi (korai elbutulás, májat és csontvelőt károsító), neurológiai (a részegséghez hasonló mozgáskoordinációs zavar, polyneuropathia, epileptiform görcsök) és pszichiátriai (hallucinációk, mozizás, paranoid üldöztetéses tartalmak) szövődmények.
A gyógyult alkoholbetegekből vált segítő szakemberek visszaemlékezései, kutatásai hívták föl a figyelmet arra a fontos problémára, hogy az alkoholbetegek gyermekei között igen sok pszichés zavar fordul elő. Az alkoholbetegek gyermekeinek preventív gondozásba vétele feltétlenül indokolt. A terápiák közül hasznosak a gyermekkor sajátosságaihoz igazodó játékos csoportfoglalkozások, melyekrészbenazelszenvedetttraumákfeldolgozásátszolgálják(rajzok,kreativitás, pszichodráma-elemek stb.), részben a hiányos szocializációt igyekeznek pótolni (szociális készség tréning). Az alkoholbetegek családjában az anyáknak általában kevés örömük van a gyermekeikben, különösen azokban az esetekben, amikor az anya is kevés szeretetet, törődést kapott a saját családjában. Ehhez járul még az intézményes gyermekgondozás, a nők munkába állása, az anyaszerep fokozatos leértékelődése. Ezért a terápiák fontos része a szülői készségek fejlesztése, főleg az együttes játék, közös, örömteli események segítségével.
Szenvedélybeteg várandós nők kezelésének gyakorlati szempontjai
A legális/illegális drogok használata és a családi élet egy másik kapcsolódása, ha a használó aktuálisan gyermeket vállal. Az addiktológiai ellátásban főként, bár nem kizárólag azok a használók jelennek meg, akiknek kényszeressé vált a fogyasztása. A várandós droghasználó nők megjelenésre gyakran valamilyen külső, vagy belső kényszer hatására kerül sor, például folyamatban lévő büntetőeljárás, alternatív gyógykezelés (elterelés), válási krízis, párkapcsolati problémák, a terhesség megszakításának szándéka és ehhez szakorvosi javaslat kérése stb. Általában első alkalommal barát, barátnő, családtag kíséretében érkeznek. Fontos minden jelenlevőt behívni a beszélgetésre, a kliens hozzájárulásával, mert a kíséretében lévők is fontos erőforrások lehetnek a számára.
Avárandósdroghasználónőkeseteineknéhányjellemzője. Sokféle gazdasági, szociális, egészségügyi és pszichés probléma gubancával jelentkeznek, nehéz kibogozni, mit szeretnének valójában, nehezen fejezik ki magukat, a közös nyelv kialakítása ezért nagyon fontos. Gyakran valamilyen ürüggyel jönnek, szükségük lenne terápiás segítségre is, de ehhez először kapcsolatba kell lépni velük, elfogadni őket a felkínált ürüggyel együtt, hogy eljussunk a lényegi szinthez, a “viszony” szinthez, ami minden terápiás kapcsolat alapja. A segítségnek ki kell terjednie a jelentkező valós szükségleteire, például jogi, egészségügyi és életmód-rendezési
120
tanácsokra, önmagában nem elegendő a hagyományos pszichoterápia. Ezt csak más intézményekkel, a védőnői hálózattal, a terhesgondozókkal, családsegítőkkel, gyermekjóléti szolgálat szolgálatokkal, civil szolgáltatásokkal együttműködve lehet megvalósítani. Már a kapcsolat legelején fontos tisztázni, mit nem tudunk nyújtani, mivel gyakran illuzórikus elvárásokkal is találkozni (“ne igyon a férjem!”, “adjanak pénzt/segélyt/lakást!” stb.).
Az állapotfelmérést nehezíti a problémák bonyolultsága, összetett jellege, az érintettek gyakran nagy száma és eltérő elvárásrendszere. Ambivalens érzések jelenhetnek meg a terhesben, a partnerben a gyermekvállalással, párkapcsolattal, segítségkéréssel és a segítség elfogadásával szemben. Az első interjúk során megjelenhet a terapeuta tehetetlenség érzése, amit a klienssel való együttérzés csak fokozhat, főleg a sokproblémás, traumákat átélt kliensek gyakran váratlan kitárulkozása során, ami rendkívül igénybe veszi a terapeutát. Fájdalmas együttérzően meghallgatni a sokat szenvedett és állapota miatt fokozottan érzékeny várandóst, amint megállíthatatlanul zúdítja panaszáradatát arra az idegenre, akitől megértést elfogadást, együttérzést vár. (Ugyanakkor, ha a terapeuta elrohan emellett, a kliens úgy érezheti, hogy az csak egy újabb személy, aki nem kiváncsi arra, ami vele történt és történik.)
Azok a kliensek, akiket szexuálisan vagy fizikailag bántalmaztak, sokszor azt akarják, és szükségét érzik, hogy a múltról és arról beszéljenek, ami velük történt. A probléma megbeszélését a megoldás részének tekintik. Gyakran előfordul az, hogy korábban senki olyant nem találtak az életükben, aki együttérzően meghallgatta volna a történetüket, ezért legelőször fájdalmuk jogosságának elismerését és a megtörténtek hitelesítését igényelik a hallgatótól. Csak ezután fogadják el azt, hogy segítségre van szükségük feldolgozni a történteket. A túl korai kitárulkozás azonban akadály is lehet a későbbi terápia szempontjából, mert a bizalom kialakulása előtt elmondottakat megbánhatja, félhet az elítéléstől, emiatt akár meg is szakítva a terápiás viszonyt.
A várandós szenvedélybeteg nők ambuláns ellátása során néhány szempontra fokozottan kell figyelni. A várandósság komplex testi-lelki-pszichés változásokkal járó folyamat, amelyben az élettani változásokhoz társuló gyakran irreális félelmek, valamint a túlérzékeny pszichés állapot a korábban is meglevő konfliktusok, nehézségek kapcsolati egzisztenciális problémák felnagyításához, pánikos megéléséhez vezethet. Minél differenciálatlanabb a személyiség, annál kisebb eltérés, rossz szó, bántás, magáramaradottság-élmény mobilizálhat korábbi archaikus félelmeket, fel nem dolgozott traumákat, és ez a mellette levő, őt különben támogató partnert is elbizonytalaníthatja, amiből kapcsolati válság alakulhat ki. A gondozás során fontos annak eldöntése, hogy felelősen vállalható-e az ambuláns gondozás, illetve szükséges-e – szülészeti-nőgyógyászati vagy pszichiátriai-addiktológiai szempontból – a hospitalizálás?
Az ellátórendszer hiányosságai mindig egy-egy konkrét eset kapcsán derülnek ki. Évekkel ezelőtt azért hívtak be konzíliumba az egyik nagy, fővárosi korház szülészeti osztályára ott fekvő gondozottamhoz, mert az újszülött- osztályon dolgozó nővérek észrevették, hogy szoptatás közben furcsán
121
viselkedik, nem néz gyermekére, mintha ott sem lenne. Az adott korházban nem működött pszichiátria, csak neurológia, ezért kerestek külső szakembert. A helyzet azóta sem sokat változott, ugyanez a gondozottam, ha ma szülne, valószínűleg ismét konzíliumba kellene mennem miatta. Ez természetszerűleg azt a kérdést is felveti, hogy addiktológiai osztályos beutalás esetén milyen módon oldható meg a terhesgondozás folyamatossága, veszélyeztetett terhes pszichés dekompenzációjakor van-e pszichiátriai ellátás az adott szülészet nőgyógyászati osztály mellett?
Droghasználati minták
A terhesgondozás során minden veszélyeztetett várandós nővel beszélve érdemes érdeklődni droghasználatáról, mert feszültségét, szorongását számos kismama legális vagy illegális szerek használatával próbálja oldani. A legális drogok (altatók, nyugtatók, cigaretta stb.) visszaélésszerű használatát, jól ismert teratogén hatásuk ellenére, sokan folytatják. Természetesen számolnunk kell azzal, hogy a használók többsége nem szívesen beszél drogfogyasztásáról, mivel fél az elítéléstől, a meg nem értéstől, és attól, hogy terhessége megszakítását javasolják a számára. Fokozottan igaz ez az illegális úton elérhető drogok használatával kapcsolatban.
Addiktológiai szempontból fontos annak megállapítása, hogy milyen típusú drogfogyasztás jellemzi a várandós nőt. Az első interjú során érdemes rákérdezni a szerfogyasztási szokásokra, leállási próbálkozásokra, mennyire sikerül drogmentesen boldogulni a hétköznapokban, a megkérdezettnek voltak-e vagy vannak-e megvonási tünetei és így tovább? Mindenképpen érdemes elkülöníteni a használat módját, legalább az alábbi besorolás szerint:
Kísérletező használó (experimental use). Bármely szernél előfordulhat, definíció szerint életében kevesebb mint tízszer próbálta ki a drogot, például kíváncsiágból, vagy csoporthatásra, ismerősi, baráti körében.
Szociális-rekreációs használó (social-recreacional use). Elsősorban fű, ecstasy, amfetamin és alkohol fogyasztása jellemző, a hétvégi táncos szórakozáskor, partikon előforduló leggyakoribb droghasználati forma. Amikor megtudják, hogy terhesek, az ilyen fogyasztók – legtöbbször – külső segítség nélkül képesek az absztinenciára. Nem igényelnek addiktológiai segítséget.
Helyzeti használó (circumstancial-situacional use). Az ilyen fogyasztóra az jellemző, hogy valamely problematikus helyzet, aktuális stressz stb. elviseléséhez használ drogot, mintegy „fájdalomcsillapító, érzéstelenítő” jelleggel. (Praxisomba leggyakrabban alacsony szociális helyzetű, volt állami gondozott, hajléktalanok közül kerülnek helyzeti használók.)
Intenzifikált használó (intensified use). Ő hosszú ideje azért használ drogot, a dolog természetéből eredően egyre gyakrabban, egyre nagyobb mennyiségben vagy töménységben, hogy a számára elviselhetetlen viszonyokat, hosszú ideje fennálló egzisztenciális, morális vagy kapcsolati problémáit „kibírja”.
Kényszeres használó (compulsive use). A kényszeres használó emberben
már súlyos testi és lelki függőség alakul ki. A függő viszony a legális szerek közül
122
leggyakrabban az alkohol, a szerves oldószerek, a nikotin és a nyugtatók, altatók használatával, az illegális szerek közül az opiátszármazékok fogyasztásával szemben alakul ki, de a stimuláns hatású amfetaminok és kokain esetén is megfigyelték az intezifikált és a kényszeres típusú használatot is. Saját gyakorlatomban azt tapasztalhattam, hogy a kényszeres fogyasztók az igazi
„mindenevők”, akik, ha nem jutnak kedvenc szerükhöz, beérik bármely pszichoaktív szerrel, csak minél előbb hasson.
Megjegyzem, hogy – saját sokéves orvosi gyakorlatom szerint is
– a droghasználatot kipróbálók közül csak egy kisebb töredékük válik szenvedélybeteggé, elsősorban azok, akiknek családjában szenvedélybetegség fordul elő, vagy akik pszichés megbetegedéssel (is) küzdenek, bár ők sem minden esetben, csak magasabb kockázattal.
A magzat megtartása vagy elvetetése
A droghasználattal kapcsolatos kérdések tisztázása mellett a legfontosabb kérdés, hogy milyen sors vár a magzatra, akarja-e őt az anya, döntéséhez és a továbbiakhoz kap-e támogatást a családjától, kívánt vagy nem kívánt párkapcsolatban történt-e a fogantatás, illetve a várandós nő tudja-e, kitől lett terhes?
A válaszok amiatt is különösen fontosak, mert a várandós kapcsolata magzatával jelentős mértékben saját pszichés állapotától, ezzel összefüggésben pedig családi és partnerkapcsolatától függ. Sőt, a magzat az intrauterin életben is
„megérzi” az esetleges anyai válságot, krízist, hiszen a foeto-placentáris barrieren átjutnak az anyai stressz hormonok, amivel sérülhet kapcsolatuk. A pre- és perinatális időszak kutatásai általában is a méhen belüli anya-magzat kapcsolat rendkívüli fontosságára hívják fel a figyelmet.
Egyes esetekben például, a bizonytalan, ambivalens magánéleti kapcsolat
„rendbehozására” vállalt terhességet végigkíséri az anya hullámzó hangulata, félelme, időszakos droghasználata. A terhesség alatt, az érzelmi krízisek idején az anyai szerhasználat felerősödhet, amikor leginkább a legális szerek, altatók, nyugtatók, szorongásoldók abúzusa és az alkohol, nikotin használata gyakori. A szerhasználat keveredik az anyai bűntudattal, félelemmel a magzat méhen belüli károsodásától. Máskor hol el akarja vetetni magzatát, hol a magzattal akarja maradásra bírni partnerét. Ha a terhesség alatt a partner „lelép”, az anya irracionális haragja, tehetetlen dühe a magzatra szállhat. Egyre nagyobb teher az immár nem kívánt gyermek, nehéz, elhúzódó a szülés, gyakran lép fel szülési komplikáció, koraszülés.
Van olyan várandós is, aki boldog regresszióban tapasztalja meg a vágyott szimbiózist, a terhesség élete legboldogabb időszaka, alig akar megválni édes terhétől, gyakran túlhordja magzatát, mert előre fél az elválástól, a szeparációtól. Elsősorban az opiátfüggők családtörténetének transzgenerációs dinamikus fejlődésmodellje írja le ezt a jelenséget, de alkoholbeteg családból származóknál is megfigyeltem hasonlót. Ilyenkor a terhesség vállalása az anya önálló, egyedüli döntése, nem kap, talán nem is kér segítséget a partnerétől, sőt az is előfordul, hogy
123
szinte elzavarja a gyermek apját. „Az anyának kell a gyerek”, talán azért is, hogy saját egyedüllétét szorongását oldja, s hogy tudattalanul megismételje a család transzgenerációs traumáját. Az így született gyermek számára problémássá válhat az önállósodás, az őt túl szoros kapcsolatban tartó anya nehezen fogja engedni gyermeke önállósági törekvéseit, bár lehet, hogy ezt hangoztatja, mélyebb szinten szorosan köti magához. Tragikus bonyodalmak, serdülőkori viharok adódhatnak ebből, és a későbbi tartós, felelős párkapcsolat nehezítettsége, „se vele, se nélküle!”-jellegű viszonyok kialakulásával.
(Természetesen nem szenvedélybeteg terhesek is gyakran vacillálnak a terhesség megtartása, illetve a hazánkban, bizonyos helyzetekben legális abortusz között. Oriana Fallaci Levél egy meg nem született gyermekhez című könyvében csodálatos őszinteséggel írja meg az egyedül maradt terhes asszony dilemmáit a képmutató, ellenséges társadalomban.)
A szenvedélybeteg terhesek abortusz iránti kérelme mögött az alábbi indokokkal találkoztam már:
Félelem attól, hogy az általa használt legális vagy illegális drogok
károsították a magzatot;
A partner, a család elutasítja a gyermekvállalást;
Anyagi nehézségek, munkanélküliség, nem megfelelő lakhatási -, vagy lakásviszonyok;
Felelőtlen szenvedélybeteg partner, aki „lelép” a gyerek hírére;
Saját felelőtlen viselkedése, mivel azt sem tudja, kitől fogant a magzat, „be volt állva”;
Saját félelem, szorongás felerősödése, ambivalencia, félelem az anyaságtól;
Saját koragyermekkori traumáinak feldolgozatlansága, partnerre vetítése;
Kiskorú, gyámság alatt álló, állami gondozásban, intézetben élő anya feje felett mások döntenek, helyette az intézmény akarja az abortuszt!
(Egy tizenhét éves állami gondoskodásban nevelkedő leánynak nemrég kisfia született. Mivel „jóakaró” sógornője a gyermekvédelem és valamennyi elérhető szociális intézmény tudomására hozta, hogy a lány kábítószert, maihuánát használ, sehol nem volt, ahol gyermekével együtt fogadták volna. A kisfiú csecsemőotthonba került. A lány tejét gyógyszeresen elapasztották. Találkozásunkkor sírva mesélte, hogy a csecsemőotthonban hónapokkal később is mellére tette gyermekét, hátha mégis tudná szoptatni. Néhány hónappal ezt követően telefonon beszéltem gyermekvédelmis esetfelelősével, aki szerint a leány újra terhes lett, de – mint az esetfelelős mondta – inkább „elvetetik a gyermeket”, mert ők tudják, hogy
„mindenkinek így lesz a legjobb”. Szavaiból világosan érződött, az intézmény a kismama feje felett kíván dönteni a terhesség megszakításáról, mintha e döntéshez neki magának semmi köze nem lenne. A kérlelhetetlen hangvétel némileg azt is magyarázta, a már megszületett kisfiú esetében miért nem merült fel, hogy – a korántsem oly súlyos – droghasználat ellenére is segítsék a fiatal anyát gyermeke gondozásában, hiszen arra eleve nem is szeretnének vállalkozni, vagy hogyan járulhatott hozzá a fiatal anyuka tejének gyógyszeres elapasztásához, ha a valós szándéka azzal ellentétes volt.)
124
Néhány kiemelt konfliktusforrás
A droghasználó és a szenvedélybeteg várandós nők néhány speciális problémája esetén érdemes a személyiség, a lélek gondozásával külön is foglalkozni, megfelelő szakembert, szakellátást keresni.
Néhány probléma, amelyre különös figyelmet kell fordítanunk:
Gyakran nem kívánt kapcsolatból származik és teherként jelentkezik a magzat;
A nő családi háttére gyakran problémás, vagy nincs is;
A jelentkező nő esetenként otthonról menekül, könnyen létesítve túl korai
„felnőttkapcsolatot”;
Egzisztenciális nehézségekkel küzd, ami különösen gyakori volt állami
gondozott emberek esetében;
Emberileg éretlen a felelős döntések meghozatalára, ami pusztán fiatalságából is adódhat;
Pszichés problémákkal küzd, személyiségzavarral él;
Droghasználata problémássá válik;
Egészségtelen étkezési szokásokkal él;
Viselkedési, kapcsolati függősége, társfüggősége alakult ki;
A gyermekvállaláson keresztül szeretné magához láncolni partnerét.
Meghatározó szempontként, szenvedélybeteg várandós nők gondozása során is azt tapasztalom, hogy ha ők betegek, gyakorlatilag mindig a kapcsolatrendszerük is beteg. A személyes kapcsolatrendszerben súlyos konfliktusforrás lehet akár a származás, a hit, az eltérő iskolázottság, műveltség is. Gondot okozhat a túl korán, felkészületlenül megkezdett intim párkapcsolat, amelyből nem kívánt terhesség származhat. A várandósként megjelenő droghasználó nő prostituált is lehet, amiben szerepet játszhat prostitúcióra kényszerítése. Az anya és magzata kapcsolatára ezek a nehézségek is rávetülhetnek, hasonlóan a kismama bármely párkapcsolati nehézségéhez, esetleges válásához, ha a terhesség miatt épp egy józanabb kapcsolat felé fordulna és így tovább.
Mit tehetünk, ha szenvedélybeteg terhes kerül gondozónkba?
A szenvedélybeteg várandósok bármilyen pszichés zavaránál érdemes rákérdezni arra, hogymilyenkapcsolatbanvansajátédesanyjával, partnerével, annakszüleivel, és milyen érzésekkel fogadta a terhességét? A legfontosabb a várandós kismama előítélettől mentes elfogadása, és a családban levő erőforrások feltérképezése: kire számíthat a családjából, közeli, távoli ismerősi környezetéből? Vegyük fel a kapcsolatot védőnőjével, hogy közösen beszéljük meg a terhesgondozás sajátos feladatait! Ha lehet, tisztázandó, ki a gyermek apja, tud-e egyáltalán a terhességről? Képes-e, akar-e felelősséget vállalni? Milyen kapcsolatban van a terhessel? Nagyon fontos az együttműködés szociális intézményekkel, hogy krízis esetén kezdeményezzük a várandós anya-gyermek otthoni elhelyezését, egyúttal
– lehetőség szerint – törekedve a vér szerinti család bevonására! Nem kívánt
125
terhesség, titkolt terhesség, kései gondozásba vétel, és a kismama szándéka esetén, olyan anyaotthon jöhet szóba, amely lehetővé teszi a mielőbbi örökbeadást. Mindenképpen tartsuk tiszteletben a várandós nő emberi méltóságát, megváltozott testi és lelki állapotát, túlérzékenységét, s úgy beszéljünk vele, ahogy hasonló helyzetben mi is elvárnánk másoktól! A legnehezebb helyzetben is tiszteljük az életet, és ne ítélkezzünk, hiszen fogalmunk sincs mi mindenen mehetett keresztül a hozzánk forduló ember!
Irodalom
1. Berg IK. Konzultáció sokproblémás családokkal. Családterápiás sorozat,
5., Animula, Budapest, 2004.
2. Berne E. Emberi játszmák. Gondolat, Budapest, 1984.
3. BNO-10. Animula, Budapest, 2002.
4. Buda B. A pszichoterápia alapkérdései. Támasz Alapítvány, Budapest, 2001.
5. Demetrovics Zs. A droghasználat funkciói. Akadémiai Kiadó, Budapest, 2007.
6. Horney K. A neurotikus személyiség napjainkban, Ursus Libris Kiadó, Budapest, 2004.
7. Lefever R. Kényszeres segítés. PTE-Leo Amici 2002 Alapítvány, Komló, 2007.
8. Norwood R. Nők, akik túlságosan szeretnek, Hunga-Print Kiadó, Budapest, 1992.
9. Satir V. A család együttélésének művészete, Coincidencia Kiadó, Budapest, 1999.
10. Tringer L. A gyógyító beszélgetés. Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem Egészségügyi Főiskolai Kar, 1998.
126
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése