46-59. oldal - Dr. Beke Anna - A kábítószer-használat következményei a csecsemő fejlődésében

Dr. Beke Anna

A kábítószer-használat következményei a csecsemő fejlődésében



A drogok fő csoportjainak a domináns hatás szerinti felosztása:

1. stimulánsok vagy  a  szleng  szerint:  „gyorsítók”  (például:  speed,  ecstasy, kokain), különböző amfetamin származékok tartoznak ide, pl. a metilén-dioxid (metamfetamin=MDMA);
2. bódítószerek,  erős  szorongásoldó,  nyugtatószerek,  narkotikumok  például
opiátok (heroin, morfin, máktea), ragasztó-hígító szerek, alkohol;
3. hallucinogének: legismertebb képviselőjük a szintetikus LSD, de idetartozik számos növényi alkaloid;
4. atípusos  hatású  drogok,  például  marihuána,  hasis,  PCP  („angyalpor”),
anabolikus szteroidok.

Az újszülöttkorral  foglalkozó  fejezetben  már  részben  betekintést  nyerhettünk a terhesség alatti droghasználat újszülöttkori következményeibe. Bizonyos, terhesség alatt alkalmazott drogok esetén már a magzat méhen belüli fejlődése is zavart szenved, a későbbiekben súlyos és enyhébb fejlődési rendellenességeket, a droghatással kapcsolatba hozható fejlődési zavarokat találunk. Ilyen szerek pl. a kokain, amfetamin, alkohol, nikotin. Más drogok esetén, elsősorban a narcotikumok alkalmazása esetén megszületés után az újszülötteknél jellegzetes tünetcsoport, ún. elvonási szindróma jelentkezik, melynek felismerése és kezelése speciális szakértelmet és ellátást igényel. Az elvonási tünetek megfelelő kezelés alkalmazása esetén általában egy hónapos korra megszűnnek, és az anya megfelelő életvezetése (támogatás!), drogmentes állapota mellett a csecsemőkorban már nem észlelhetők, a csecsemő normális fejlődése biztosítható. Vannak esetek, amikor az elvonási tünetecsoport az újszülöttkoron túl is észlelhető, mert a droghatás elhúzódó (Methadon) illetve az anyatejen keresztül a csecsemő további drogadagolásban részesül. Vannak drogok, pl. marihuána, melyeknek a magzatra gyakorolt esetleges káros hatása nem bizonyított.

A drogok általános magzati hatásai:
- kis molekulasúlyú anyagok, pl. kokain, heroin, alkohol, nikotin átjutnak a placentán és eloszlanak a magzat szöveteiben;
- Drogfüggő congenitalis malformatiok (kokain microcephalia);
- Disruptív szindrómák;
- Közvetlen vasoconstrictio (antenatalis cerebralis infarktus!);
- Kisebb intracraniális vérzéses epizódok;
- Nő a lepényleválás és a halvaszülések aránya;
- Csökken a légzőközpont széndioxid érzékenysége;
- Gyakoribb a hirtelen csecsemőhalál (morphin származékok, kokain).

46


A drogfogyasztó anya gyermekének állapotát jellemző tünetek a különböző életkorokban

Általános hatások:
- AIDS, hepatitis veszélye;
- Abúzus veszélye;
- Fejlődési, viselkedési és magatartászavarok.

Újszülöttkor:
- nyugtalanság, nehezen reagál a külvilágra;
- Zavarok az újszülött-gondozó kapcsolatban.

Csecsemőkor:
- elhúzódó táplálási nehézség, hányás, hasmenés, alvászavarok;
- Az anyai frusztráció fokozódik;
- A testméretek növekedése lényegesen még nem marad el

Kisgyermekkor:
- gyakori finom motoros eltérések, figyelemzavar, agresszivitás;
- Súly, hossz, fejkörfogat méretének elmaradása.

Beiskolázás kora:
- percepciós zavarok, gyenge rövidtávú memória, látászavarok (nystagmus);
- Az aktivitás és figyelem zavara;
- Az iskoláskorra 10-15 %-os szomatikus elmaradás;
- Szignifikánsan alacsonyabb intelligencia szint várható, főleg fiúknál.

A drogok károsító hatása érvényesülhet antenatálisan a direkt toxikus hatás, a malnutritio és az anyai stress által, perinatálisan a glutamate metabolizmuson keresztül, hypoxiás ischaemiás ill oxidatív stressz hatás alapján, postnatálisan az elvonási szindróma illetve a droghatás, a későbbi tartós anyai drogfogyasztás fizikai és pszichikai útján.

A drogok az agy jutalmazó rendszerének ingerlésével hatnak, illetve annak mechanizmusába avatkoznak be, ahogy az endogén opiátok befolyásolják a gliasejtek érését (dichotomicus hatás).
A drogok  agykárosító  hatásának  részletes  tárgyalásakor  vegyük  sorra a fejlődési zavarokat okozó drogok hatásmechanizmusát. A narkotikumként fogyasztott drogok mindegyike átjut a placentán, s így folyamatosan a magzat keringésébe jutva passzív addikciót okoz.

Az opiátok (leggyakrabban heroin és methadon) az újszülöttben jellegzetes tünetcsoportot okozhatnak: a központi idegrendszer izgalmát, kóros emésztési tüneteket, légzészavart és az autonóm idegrendszer vagus túlsúlyának tüneteit, valamint lázat. A narkotikumokon kívül elvonási tüneteket okozhatnak újszülöttben az anya által szedett egyéb addikciót okozó szerek, a barbiturátok, az alkohol, bromide, chlordiazepoxid, diazepam, ethylchlorvynol, diphenhydramin, imipramine, kokain stb. Az elvonási szindróma fellépte és időtartama az intrauterin pszichoaktív drognak kitett újszülöttnél pár órától két hétig is terjedhet, de a tünetek legtöbbször a szülés után 72 órán belül jelentkeznek. Az újszülöttkori elvonási szindróma 

47

jellegzetes tünetcsoport, melynek felismerése és kezelése egyre inkább napi feladatunkká válik, ahogy már az előző fejezetben szó volt róla.

A drogfüggő anyák újszülöttjeinél az érettek több mint 79%-ában, a koraszülöttek több mint 53%-ában észlelünk elvonási tüneteket a megszületés után. A koraszülötteknél valószínűleg azért alacsonyabb az arány, mert éretlenebbek a dentrit elágazódások, éretlenebbek a specifikus opiát receptorok, az idegrendszeri ingerület-átvitel is éretlen és rövidebb az expozíciós idő. Az újszülöttkori elvonási szindróma általában a születés utáni 72 órán belül fellép, leggyakrabban 24-48 órán belül, kivéve a zsírban oldódó szerek pl. Methadon esetében, amikor az elvonási tünetek két-három hét múlva jelentkeznek. (A Methadont a terhesek opiátokról való leszoktatására használják orvosi ellenőrzés mellett).

Ha az elvonási tünetcsoport egy-két hét után is fennáll, a narkotikumon kívül más drog fogyasztása is valószínűleg szóba jön. Az elvonási tünetek, bár lényegében csökkennek az első hét végére, sokszor teljesen csak 6-8 hét múlva szűnnek meg. A narkotikumok közül a Methadon okozta elvonási tünetcsoport erősebb, mint a heroin okozta tünetek. A Methadon-addikcióban született újszülöttek 75%-a szenved elvonási tünetektől és az elvonási tünetek súlyossága korrelál az anyai dózissal.

A hirtelen csecsemőhalál 4-5-ször gyakoribb a narkotikumfüggő anyák csecsemőinél, mint egyébként. Methadon esetében csökken a légzőközpont széndioxid iránti érzékenysége, s ez akár egy hónapig is elhúzódhat, feltételezik, hogy ez a mechanizmus szerepet játszhat a hirtelen halál kialakulásában.

A diagnózis felállítása rosszul kooperáló anya esetén nehéz, ezért minden izgatott, a fenti tüneteket „indokolatlanul” mutató újszülöttnél gondolni kell anyai drogfogyasztásra. Minden, a magzatot méhen belül érő ártalom nem mutatkozik meg feltétlenül és könnyen felismerhetően a születés után. Ideális az lenne, ha nemcsak a drogfogyasztás ténye, hanem tartama, mennyisége, gyakorisága is kiderülne. Erre két módszer lehetséges, az anyával történő interjú és laboratóriumi vizsgálatok.

A teratogenitásba belefogaltatik a strukturális, a viselkedésbeni és a neurobiochemiai változás. Néha nehéz megtalálni a „felelőst”, mert több és különböző minőségű anyagot használnak az illegális drogfogyasztók. A strukturális változások nem gyakoriak opiátfüggőknél. A viselkedésbeli tünet az elvonási szindróma. A neurobiochemiai eltéréseket állatmodellben vizsgálták, Wang és munkatársai azt találták, hogy patkány méhbe adagolt Methadon hatására az agyi δ és µ opioid-receptorok alulreguláltak, ugyanúgy a fiatal állatokban az α-2- adrenerg receptorok is, egy éves korig. Perry és munkatársai azt találták, hogy a lepényben lévő neurotranszmitter receptorok is változnak az exogén opioidok hatására. Ennek a jeltősége még nem ismert.

A csecsemőkorban nem minden újszülöttnél jelentkezik az összes tünet, sokaknál csak subakut elvonási szindróma észlelhető, amit nyugtalanság, agitáltság, finom tremor és alvászavarok jellemeznek, s körülbelül 4-6 hónap múlva rendeződik az állapot. Izomtónus eltérések, ízületi hegek, gyenge vizuális, motoros és percepciós készségek, melyek kialakulásában legalább olyan fontos a stimuláció, mint a droghatás.

48



Általában a neonatalis időszak után fokozott figyelemmel történő otthoni gondozásra van szükség. Ebben együtt kell működni a megfelelő felnőtt- és gyermekintézménynek, a védőnői hálózatnak, a szociális ellátó rendszernek.

A leggyakoribb orvosi problémák lehetnek: AIDS és hepatitis veszély intravénásan alkalmazott szereknél, tanulási és viselkedési problémák, hyperactivitás, görcsök, melyek sokszor az adekvát terápia ellenére is kifejlődnek. Mivel a viselkedést és a fejlődést erősen befolyásolják a környezeti tényezők, a magzati drogexpositio hosszútávú hatásáról nehéz tiszta képet kapni. Atáplálkozás, a kötődés, az indulatok, a gyermeknevelési „technikák”, a családi problémák és ezek viselkedésbeli következményei kedveznek a pervasiv személyiségzavarok kialakulásának és az elszegényedésnek. Különösen az opioidfüggő terhesek magzatai vannak veszélyben az anyai alultápláltság és coexistáló infekciók miatt, melyek teratogének is lehetnek (pl szifilis). Az ingadozó vérszint miatt ismétlődő akut elvonás illetve mérgezés okozza az ismétlődő stressz helyzetet a magzatnál, nő az izomaktivitás, a metabolitok felszabadulása, az oxigénfelhasználás.

Az amfetamin, methamfetamin (N-metil Amfetamin) a Dopamin szint átmeneti megemelése után szignifikánsan csökkenti a dopamine transzportot, mert kiüríti a raktárakat.

Methamfetamin használata esetén magzati fejlődési rendellenességek csak sporadikusanszerepelnek, ezekközpontiidegrendszeri-, cardiovascularis, gyomor-, bélrendszeri, urogenitális fejlődési rendellenességek és végtagdeformitások lehetnek. A ritka, súlyos fejlődési rendellenességeket és a folyamatos érkárosodásokat kivéve, nincs súlyos kimeneteli rizikó, ha az anya a terhesség kezdete előtt 1-3 hónappal abbahagyja a drogfogyasztást.

A magzat amfetamin hatás alatt növekedési elmaradásban szenvedhet. Megszületés után 4 %-uk igényel kezelést elvonási tünetek miatt. Az újszülöttek aluszékonyak, nehezen ébreszthetők az első néhány hétben, nehezen etethetőek. Hasonlítanak a cocain-függő csecsemőkre, irritábilisak, remegnek, és éles a sírási hangjuk. Csecsemőkorban szabálytalan az alvási mintájuk, nehezen etethetők, tremoruk van és fokozottab az izomtónusuk. Ezen csecsemők habituációs képessége és szabályozási funkcióik gyengék, különösen stress-helyzetekben. Ha a környezetük zajos és kaotikus, nem tolerálják, s egyre ingerlékenyebbé válnak. Végül nagyobb a veszélye náluk a SIDS-nek, a vírus hepatítisnek és a HIV fertőzésnek. A fejkörfogat növekedés jó előre jelzője a későbbi intellektuális teljesítménynek: amfetamin hatásra a születéskori és 1 éves kori fejkörfogat mérete korrelál a 14 éves kori iskolai teljesítménnyel, a nyelvi eredményekkel, elsősorban lányoknál. A fiúk sérülékenyebbek, főleg a matematikában rosszabbak.

Az impulzivitás oka az orbito-frontális kéreg csökkent aktivitása. Az impulzivitás a methamfetamin-abúzus egyik viselkedési jegye. Azt találták, hogy amethamfetamin-abúzusból felépülők impulzivabbak, mint a kontroll csoport. Számos agyi régióról feltételezik, hogy a methamfetamin biológiai szubsztrátja lehet. A methamfetamin addikció érinti a perceptuális és a cognitív készségek adaptációját. Néhány összeköttetés és anatómiai régió még tisztázásra szorul.

49



A kokain hatása. Dixon és Bejar dokumentálta, hogy kokain expositionak kitett csecsemők közül 7 %- ban találtak agykamrai vérzést, 13 %-ban subependymalis vérzést, 13 %-ban subarachnoidealis vérzést, 10 %-ban cerebralis atrophia okozta  kamratágulatot,  13  %-ban  periventricularis  fehérállomány  vérzést,  10%-ban fehérállományi cystákatr, 3 %-ban agyi infarktust. A kokaint fogyasztó anya magzatának agynövekedése lassúbb, tartósan csökkent térfogata, kisebb fejkörfogat, a kokain befolyásolja a monoamin és serotoninerg rendszert, érinti a neocortex fejlődését, hiányosan alakul a kérgi rétegződés, dózisfüggő. A szívizom anyagcseréjét is kedvezőtlenül befolyásolja. Gyakoribb a hirtelen csecsemőhalál.

Hutchings   és   munkatársai   a   kokain   fogyasztó   anyák   csecsemőiben megfigyeltek az első hónapban átmeneti aktivitás-növekedést, mely azonban nem bizonyult tartósnak. Az EEG-n gyakran láthatók meredek hullámok és tüske-hullám minták. Zavart az alvási minta, levesebb a „nyugodt alvás”. Koraszülöttekben kokain hatásban a viselkedészavarok és a hormonális eltérések öszefüggésbe hozhatók, magasabb a norepinephrin, dopamin és cortisol ürítés, alacsonyabb a
plasma inzulin szint.

Dow-Edwards és munkatársai állatkísérletben azt találták, hogy a hippocampus, mely a memória rögzüléséért felelős, a prenatalisan kokain hatásnak kitett felnőtt patkányban csökkenten működik, míg a felnőtt korában kokaint fogyasztott patkányban aktívabb, különösen nőstényekben.

A magzati életben a mérsékelt, illetve toxikus adagú kokain specificus károsító hatást fejthet ki különböző fontos neuronális körökre, pl. tartós funkciócsökkenést eredményez a nigrostrialis pályákban, melyek résztvesznek a finom motorium szabályozásában. Ezzel magyarázható a prenatálisan kokain hatásnak kitett újszülöttek tremora. A prenatális expositio állatkísérletekben csökkenti a mesolimbikus-dopaminerg rendszer működését. A drog vasoactive és központi idegrendszeri hatásai az elsődlegesek hosszútávú neurológiai, viselkedési és teratogén hatásaiban.

A kokain átmegy az anyatejbe, s ilyenkor a direkt károsító hatáson felül az
„elhanyagolt gyermek” szindróma is kialakul.

Smith és munkatársai kokain-fogyasztó anyák csecsemői vizsgálták az MR technikán alapuló proton spectroscopiás módszerrel annak felderítésére, milyen összefüggések találhatók a struktúra és a biokémiai markerek között. Előzőleg ultrahang vizsgálattal nem találtak szerkezeti eltérést fejlődési rendellenességet a csecsemők agyában. Két régi régió spectrometriás képét vizsgálták, a frontális fehérállományét és a striatumét. Emelkedett Creatine szintet találtak a frontális fehérállományban normális N-acetyl-aspartat és Noradrenalin szint mellett. Nem találtak neuronális veszteséget és károsodást egyik régióban sem. Megállapították ezen vizsgálat alapján, hogy szerkezeti eltérések nélkül is okozhat a méhen belüli kokain abúzus zavarokat az agyi energiaháztartásban.

Marihuána. A marihuánat fogyasztó terheseket vizsgálva Linn és munkatársai és mások megállapították, hogy ha figyelembe vették a drogfogyasztást kísérő egyéb tényezőket,  a  kovariánsokat  (rossz  szociális  helyzet,  alacsony  iskolázottság,

50

 többféle drog együttes alkalmazása, anyai nemtörődömség, elhanyagoló magatartás, alultápláltság) nem találtak különbséget sem a magzati súlyban, sem a hosszban, sem a fejkörfogat méretében, sem a koraszülés előfordulásában, sem a fejlődési rendellenességek gyakoriságában a marihuánat alkalmazó és a drogot nem fogyasztó anyák gyermekei között. Többen (O’Conell, Fried 1984.; Chasnoff 1991.) találtak eltéréseket az alvási EEG-ben a prenatalis marihuána expositioban, sokszor még három éves korban is megfigyelhető. Csökkent a tracé alternant minta és a nyugodt alvás aránya. Streisguth és munkatársai a marihuánának kitett iskoláskori, négy éves gyermekeket vizsgáltak, és nem találtak az óvodás Wechsler intelligencia teszttel jellegzetes eltérést.

Az élvezeti szerek, a dohányzás, alkohol, kávé hatásai a csecsemő későbbi fejlődésre

dohányzás  pathológiai   hatása   a   terhesség   kimenetelére   bizonyított. A cigarettában  több  száz  kémiai  anyag  hat,  a  legismertebb  a  nikotin  és a szénmonoxid. A szénmonoxid gátolja a fetális haemoglobint az oxigén kötésben, carboxyhaemoglobin  képződik.  Napi  két  doboz  cigarettánál  10% a carboxyhaemoglobin szint, ekkor 10-15%-al magasabb lehet a magzatban a carboxyhaemoglobin szint, mint az anyában. Ez a magzati keringés 60%-ának redukciójához vezet.

Egy szál cigarettából 1 mg nikotin és 10-15 mg szénmonoxid szabadul fel, egy csomag cigarettából 20 mg nikotin és 200-300 mg szénmonoxid kerül a szervezetbe. A dózis általában egy nap alatt bomlik le, a nikotin plátó 20-35 mg, a carboxyhaemoglobin szint 5-10%. Ez általában éjszaka is megmarad, a dohányos tipikusan 5 mg% nikotin és 3-5% carboxyhemoglobin szintnél felébred. A nikotin a tüdőn keresztül gyorsan az artériás keringésbe jut, eloszlik az agyban és más szervekben. A nikotin mentális stimulációt és euphoriát okoz. Minél gyorsabban jut be, annál kifejezettebb a hatás. Fizikai hozzászokással jár. A nikotin megemeli a magzati szívfrekvenciát szimpatikus izgalmat okozó hatása következtében. A nikotin direkt és indirekt, centrális és perifériás hatással rendelkezik. Vasoconstrictor hatása miatt a nikotin növeli a méh ereinek az ellenállását, csökkenti a méhizomzat vérátáramlását, így csökkenti a magzati keringést is, ezáltal agyi keringészavart és oxigénhiányt okoz a magzatban.

A dohányzás legsúlyosabb magzati következményei: a fetális hypoxaemia (magzati oxigénhiány), a növekedési elmaradás, magzati elhalás, koraszülés, lepényleválás.

Az anyai dohányzás az egyik legfőbb oka a magzati elhalásnak normál kromoszóma kép mellett.
A neonatális mortalitásban az aktív és passzív dohányzás szerepe a hirtelen csecsemőhalál szindróma gyakoribb előfordulása miatt jelentős. A magzati növekedési elmaradása (IUGR) 21-39%-a a dohányzásnak tulajdonítható. A terhesség alatti dohányzás növeli a komplikációkat, anyai-vetélés, illetve magzati károsítás által. Így minél többet dohányzik a terhes, annál kisebb lesz a gyemek 

51

súlya. A méhen belül elkezdődött növekedés-elmaradás sokszor két-három éves korig nem rendeződik.

A nikotin direkt neurotoxikus hatása a következő: a nikotin érzékeny acetylcholin receptorok befolyásolják a neuronok fejlődését, a migrációt és a szinaptikus funkciót és korai jelzésre felgyorsul a sejt differenciálódás és az indukált apoptosis még a megfelelő proliferáció előtt jön létre. A dohányzó anya magzatánál az idegelemek elhúzódó érését figyeltek meg, mert a nikotinérzékeny cholinerg receptorok kórosan modulálják a neuronális érést. A cholinerg túlsúly miatt a dopaminerg és norepinephrin rendszer működése csökken. Ha az anya napi két dobozzal szív, négyszer nagyobb a rizikója az alacsony Apgar értéknek. A nikotinnak teratogén hatása nincs, de a későbbi fejlődésre gyakorolt hatását nehéz megítélni az alacsony szocioeconomiai status miatt, az alacsony iskolázottság miatt, a passzív dohányzás szintén károsító hatása miatt. A passziv dohányos terhesek gyermekei két és félszer gyakrabban lesznek retardáltak, mint a nem dohányzóké. A gyermekkori légúti infekciók, az asthma és a SIDS is gyakoribb a szülők dohányzása révén. Azoknak a csecsemőknek, akiknek anyja dohányzott a terhesség alatt, az auditoros percepcióban nehézségük van, a hangi információ feldolgozással van problémájuk.

Gyengébbek a tanulási készségeik és. A Bayley Fejlődési teszttel mérték a csecsemők tanulási képességeit és emellett a figyelmét a szívfrekvencia változások alapján. Megállapították, hogy az alkoholfogyasztó anyák, a kávé-fogyasztó anyák és a dohányzó nők gyermekei alacsonyabb nyelvi szintet érnek el, mint társaik.

fetalis  tobacco  syndroma  ismert  tünetcsoport  a  következőjelek  alapján valószínűsíthető:

Fetalis tobacco syndroma:
- ha az anya több mint öt szál cigarettát szív naponta a terhesség alatt;
- Az anya nem hipertóniás;
- Az újszülött a szimmetrikus növekedési retardáció jeleit mutatja a 37. hét után is;
- A ponderal index (testsúly grammban osztva a testhossz köbével) nagyobb, mint 2,32;
- Nincs más magyarázat a retardációra (ha megszüntetik a dohányzást, nő a magzat súlya.

Az alkohol toxikus hatásai. Az alkohol szorongásoldó anaestheticum, mely a központi idegrendszerre gátlólag hat. Gyorsan felszívódik, 20% a gyomorban, 80% a bélben. A terhességben kissé magasabb lehet a vérszint ugyanannyi mennyiségtől. 95 %-ban a májban metabolizálódik, acetaldehiddá alakul, ez még toxikusabb, mint az alkohol. A vesében és a tüdőben 5%-a eliminálódik.

Az alkohol a legismertebb teratogén drog, hatása dózisfüggő. Mint kis molekulasúlyú anyag, könnyen átjut az anyai vérből illetve a méhlepényen át a magzatba és eloszlik annak szöveteiben. Korai vetélést okozhat (aneuploidia) kb. 15%-ban.

52

Az Egyesült Államokban az utóbbi évtizedek erőfeszítései ellenére a terhes nők 9,3%-a alkoholizál, és 4,3%-a használ illegális drogot. Más országokban ez az arány magasabb is lehet. Például Írországban a terhes anyák 54%-a fogyaszt alkoholt. Az alkohol eloszlik az anyatejben és az oxitocin secretiot gátolja. A méhen belüli alkohol expositio malnutritot, chronikus hypoxiát és hypoglycaemiát okoz. A hepaticus plasma membránon csökkenti az adrenerg receptorok számát, ezáltal az epinephrin indukálta glycogen phosphorilase activitás csökken, befolyásolva a szénhidrát anyagcserét és a prenatális és postnatális növekedést. Az alacsony koncentrációjú somatomedin C és a magas növekedési hormonszint megfigyelhető az alkoholista anyák gyermekeiben.

Az idegrendszerben potenciálja a GABA-erg aktivitást, gátló hatást hoz létre. Állatkísérletkben az alkohol 3 g/kg adagban szignifikánsan csökkentette a D2 (dopaminerg) receptor működését, melyet Ritalinnal (methylphenidat) fel lehetett függeszteni, eszerint a Dopaminerg rendszerben is okozhat károsodást. Redukálja a neurotranszmitterek mennyiségét. Neurotoxikus, mert károsítja a szinapszisokat. A korai kérgi rétegződés disruptioját okozza azáltal, hogy bizonyos sejtféleségek, pl. az astrocyták érését gyorsítja, mely így csak részleges lesz és a migráció és a corticalis rétegződés is károsodik. Befolyásolja az agyban lévő növekedési faktor („brain neural growth factor”) hatását. Csökken a velőhüvelyesedés. Bizonyos agyi fejlődési rendellenességek, (CCA-hypoplasia, Dandy-Walker syndroma) gyakoribbak alkoholt fogyasztó anya magzatában.

A hosszú szénláncú telítetlen zsírsav szintézis károsítása később a látásélesség csökkenéséhez, az információ feldolgozás zavarához vezet. Az EEG-n hypersynchronia figyelhető meg, zavartak az alvásciklusok.

Speciális alkoholos embryopathiát okoz, jellegzetes fenotípussal, ha rövid, korai intervallumban történik a károsítás, a 19-20. terhességi nap között (makákó majmokon végzett kísérlettel igazolták). Gyakoriság: 1,9/1000 élveszülésre, USA- ban 2,2 /1000.

1973-ban már önálló entitásként írják le (Fetal Alcohol Study Group of the Research Society on Alcoholism=FAS)

A diagnózis kritériumai:
1. Pre- vagy postnatális növekedési elmaradás;
2. Központi idegrendszeri érintettség;
3. Jellegzetes arcvonások (craniofaciális dysmorphia, microcephalia, microphtalmia).

Ha csak néhány tünet van jelen, alkoholfüggő születési eltérésnek (FAE) hívjuk a kórképet-más néven „lehetséges magzati alkoholhatás”-nak. Ha a korai életkorban nem kifejezettek a külső jegyek, csak később, a magatartászavarok, a tanulási nehézségek vetik fel az alkoholos eredetet. Jellemző: elhúzódóan fejlődő szenzomotoros koordináció, lassú, ügyetlen írás, hiányzó feladattudat és kitartás feladathelyzetben, bizonytalan betűfelismerés, az akusztikus perceptio zavara, olvasási nehézségek, figyelemzavarok és növekvő reakcióidő. A későbbi tanulási és szociális nehézségek szempontjából azonban mindkét csoport speciális ellátást igényel.

53



Magzati elváltozások: a második trimesztertől kisebb fejkörfogat, súly, mellkörfogat (szimmetrikus retardáció) még 10 évesen is kimutathatók! A növekedési elmaradás mind az alkohol dózisától, mind az alkoholhatás tartamától függ. Az anyatejbe jutó alkohol kellemetlen szagával is befolyásolhatja a csecsemő táplálkozási magatartását. Az alkohol tartalmú anyatej negatív hatású a csecsemő mozgásfejlődésére, a Bayley teszt pszichomotoros indexe szignifikánsan alacsonyabb alkoholos anyatejet fogyasztó csecsemőknél. Az anyatejjel az újszülöttbe jutó alkohol hypoprothrombinaemiát és peudocushing szindrómát okozhat. Vérzésekkel is járhat a súlyos fehérjehiány. Az oxytocin képződését blokkolja, így a tejelválasztás is csökken.

Csökken az immunválasz, (a hypothalamus-hypophysis rendzser érintettsége befolyásolja) gyakoribbak az endokrin betegségek, a Di George szindróma gyakoribb.Abelsőszervieltérésekközülaszívhibákelőfordulásagyakori, különösen a kamrai és pitvari sövényhiány, nagyér anomáliák. A gyomor-bélrendszer, máj, vesék szintén érintettek lehetnek. Jellegzetes fejlődési rendellenességek lehetnek a szemben, a fülben, a csontrendszerben. Gyakori idegi eredetű halláskárosodás, az ajak-és szájpadhasadékok, a fogak hibás növekedése. Az alkoholfüggő fejlődési rendellensségek előfordulása általában: 3-5/1000 élveszülöttre. Ezek a fejlődési rendellenességek természetesen kihatnak a későbbi csecsemőkoron túli fejlődésre is!

A terhesség második és harmadik trimeszterben fogyasztott alkohol, növekedési deficitet okoz a csecsemőkben a 8. és 18. hónapban is. Ezek a gyermekek kisebbek maradnak súlyban, hosszban, fejkörfogatban három éves korukban még akkor is, ha kontrollálják a táplálásukat és a környezeti hatásokat. Mások még hat éves korban is találtak növekedési elmaradást olyan gyermekeknél, akiknek az édesanyja a terhesség előtt is fogyasztott alkoholt.

Viselkedési és kongitív zavarok. A kóros idegrendszeri elváltozások jellegzetes tünetekben és viselkedési zavarokban nyilvánulnak meg. Az első hónapban észlelhető a reflexek és a vegetatív szabályozás zavara a csecsemőknél. A 6.és 8. hónap között a Bayley teszt motoros és mentális részeredménye szignifikánsan alacsonyabb. 13 hónapos korban már észrevehető a beszédmegértési elmaradás.

Négy éves korban is találtak IQ csökkenést a terhesség alatti alkoholhatás miatt. Figyelemzavar és fokozottabb otthoni aktivitás, míg vizsgálati körülmények között csökkent figyelem és hosszabb reakcióidő várható. Általánosan jelentkező tünetek: az enyhe vagy mérsékelt intellektuális érintettség (IQ: 50-60-ig), hypotónia, koordináció zavar, finom mozgás zavarok, szenzoros és kognitív deficit, irritabilitás, alvászavarok, hiperaktivitás, figyelemzavar, melyekből nyelvi nehézségek keletkezhetnek. Hét és fél éves korban az IQ 7 ponttal alacsonyabb, ha az anya terhesség alatt napi 1 unciánál (1 uncia=29,6 ml) több alkoholt fogyasztott. Felnőtt korra főleg az akusztikus memória csökken (vizuális is), a nyelvi feldolgozás zavara. A gyermek teljesítménye a későbbiekben nagyon szórt és a normális és a subnormális tartományban ingadozik. A különböző vizsgálati eredmények magyarázata lehet, hogy nemcsak a méhen belüli toxikus hatások, hanem a

54


környezeti hatások, mind az interperszonális, mind az intrastruktúrális adottságok összegződnek a fejlődés befolyásolásakor. Etanol és thiamin (B1 vitamin) hiány együttesen szinergista hatású a tanulás és a hosszútávú (reference) memória zavarára, etanolnál inkább a rövidtávú memória sérül, egyéb neurológiai tünetek jobban függenek a thiamintól. Az alkohollal kapcsolatos eddigi megfigyelések és vizsgálatok eredményeit újabban az MR képalkotó lehetőségeinek segítségével vizsgálhatjuk és igazolhatjuk.

Az MRI és az MR spectroscopia egyedülálló, noninvasive neuranatómiai és neurokémiai mérési metodikát kínál in vivo. Összehasonlították a fetalis alkohol szindrómában (FAS) és a fetalis alkoholhatás (FAE) tünetcsoportban a neuroanatómiai és neurokémiai abnormalitásokat.
Három - életkor, nem és rassz szerint illesztett - csoportot, a FAS, FAE és kontroll csoportot hasonlítottak össze. A magzati alkoholhatás, tekintet nélkül a diagnózisra, a nucleus caudatusban mutatkozott. Jellemzően, sziginifikánsan kisebb nucleus caudatust találtak a FAS és FAE csoportban, mint a kontrollban.

Ezen kívül, az N-acetyl-aspartate és creatine arány (NAA/Cr), mint a neuronális funkció indikátora, mind a FAS, mind a FAE páciensek bal oldali nucleus caudatusában emelkedett volt a kontroll csoportéhoz képest. Az abszolút koncentrációkat nézve, a NAA/Cr arány növekedése a NAA növekedésének tudható be. Bár a NAA exact funkciója a központi idegrendszerben ismeretlen, neuronális markernek gondoljuk kiemelkedő idegsejtbeli lokalizációja miatt.

Néhányan feltételezik a NAA szerepét a myelinisatioban. Emelkedett  a NAA a prenatálisan alkoholhatásnak kitett magzatokban. Jelezheti, hogy hibás a programozott sejthalál mechanizmusa, a dentrit elágazás-képződés és/vagy a myelinisatio a fejlődés során.

Cortese és munkaársainak tanulmány azt bizonyítja, hogy a prenatálisan alkohol expositionak kitett gyermekek, akár van arc-dysmorphiájuk, akár nincs, kóros agyi anatómiai és biokémiai eltérésekben szenvednek. Fagerlund és munkatársai MR spectroscoppal a specifikusan sérülékeny régiókat vizsgálták serdülőkben és fiatal felnőttekben, aki diagnózisában szerepelt a magzati alkohol spektrum betegség (FADS) illetve az alkohollal öszefüggő viselkedészavar (ARND). Számos agyi anatómiai régióban számolták ki az agyi metabolitok abszolút értékeit illetve arányait. (NAA/CR, Cho/R, N-acetyl aspartat/choline). FADS-ben alacsonyabb NAA/Cho értéket találtak a parietális és frontális kéregben, a frontális fehérállományban, a corpus callosumban, a thalamusban és a kisagyi nucleus dentatusban. Növekedés volt a gliaszövetben a Cho és Cr –ból, de nem a neuronmarkerban (NAA-ban). Következtetések: hosszútávú változások történnek az agyi metabolizmusban több areaban. Ezek a változások egyezésben vannak az eddigi strukturális és funkcionális tanulmányokkal. A prenatálisan alkoholhatásnak kitett gyermekek csoportjában strukturális koponya MR eltéréseket találtak, microcephaliát, csökkent basalis ganglion térfogatot, vermis és corpus callosum eltéréseket. Részleteiben megvizsgálva a prenatális alkohol expositio hatását az agyi hypoplasia regionalis mintáira, magasabb feloldó képességű és nagyobb mintaméretet felhasználó technika segítségével, azt találták: tizennégy

55

 páciensben (nyolc leány és hat fiú, átlagéletkor 11,4 év), akik FAS-ben szenvedtek, illetve tizenkét páciensben (átlag életkor 14,8 év, 4 leány és nyolc fiú), akik PEA (prenatal alkohol expositio-ban) szenvedtek, de nem volt faciális dysmorphiájuk, hogy a 41 kontrollal szemben microcephalia és a basalis ganglionok reductioja igazolódott a FAS csoportban. Új megfigyelés, hogy elősorban a fehér állomány érintett az agyban, és a parietális lebeny inkább érintett, mint a temporális és az occipitális. A subcorticális structurák között a hippocampus relatíve megőrződött a FAS páciensekben, a nucleus caudatus-sal szemben. A PEA és a kontroll csoport között nem volt szignifikáns különbség, de egyes esetekben úgy, mint a FAS- ben, PEA-ban is csökkent a basal ganglionok és a parietlális lebenyek térfogata. Mások úgy találták, hogy jellegzetes strukturális változások figyelhető meg a legújabb képalkotó technikákkal: megváltozott a szürkeállományi asszimmetria, a frontális lebeny disproporcionált, a temporális lebeny keskenyebb. A FAS a mentális retardációk egyik leggyakoribb oka. A magzati alkohol szindrómában szenvedő egyének az agyi strukturális változások okozta cognitív károsodásokkal és viselkedési zavarokkal küdenek. Neurofiziológiai vizsgálatokkal igazolták, hogy deficit mutatkozik a tanulási memóriában. Gyengék a kommunikációs készségek és a szociális készségek.

A koffein hatása. A kávén kívül koffeint tartalmaz a tea, a cola és bizonyos, gyógyszertári forgalomban lévő fejfájás csillapítók, pl. Quarelin. Egy átlagos kávé koffein tartalma 100 mg, míg egy csésze teában 40 mg, egy pohár colában pedig 20 mg koffein van. A koffein teratogén hatása állatkísérletekben - a szokványos adag mellett - nem igazolódott, viszont hatást gyakorol a születési súlyra (1,2- 4,6-szor magasabb a kockázata a kis születési súlynak), nő a szív teljesítménye, a mellékvese működést fokozó hatás miatt is nő a vérnyomás, fokozódik a légzőközpont ingerlékenysége is. A magzatok koffein iránti érzékenysége a 32-36. terhességi hét között a legnagyobb, ekkor az anyai kávé fogyasztására fokozódik a rövid idejű és átlagos szívfrekvencia variabilitás, nő a magzati légzőmozgások és izommozgások száma, emelkedik a magzati glucose szint. Lényegében fokozott szimpatikus hatásról van szó. Koffein túlzott fogyasztása esetén  a  perifériás érösszehúzódás fokozódásának következtében keringési zavar alakulhat ki.

56



A drogexpositionak kitett magzatok későbbi, kisgyermekkori fejlődése során fontos feladat a fejlődés ütemének megítélése, s az intelligencia szint megállapítása mellett a részképességek vizsgálata is. Erre többek között nagyon alkalmas az ábrán látható Sindelar-teszt is.

1. ábra Sindelar-teszt

Készség:
- jó;
- Közepes;
- Gyenge.

Figyelem:
- tartósság.

Észlelés:
- vizuális;
- Verbális akusztikus;
- Téri orientáció.

Intermodális integráció

Emlékezet:
- szeriális, vizuális;
- Verbális akusztikus;
- Intermodális szeriális.

Beszéd motorika.

Vizuo-motoros koordináció.


A drogfüggőségben érintett család gyermekének veszélyeztetettsége

Drogfogyasztók emberek között a kaotikus és veszélyes életmód, szegénység, pszichopatológiai tünetek, gyermekkori szexuális abúzus, rossz kötődések alakulhatnak ki. A drog dependencia miatt kezelés alatt álló terhes nőknél gyakoribbak az affectív-, és személyiségzavarok, a depresszív tünetek. Egy új- zélandi tanulmányban  összehasonlították  a  csecsemők  szüleinek  jellemzőit: a Methadon fenntartó kezelésben részesülőkét a nem függő anyák szüleivel. A kezelésben részesülőknél gyakoribb volt a depresszió, többen szorultak állami segélyre, aluliskolázottabbak voltak, többen számoltak be kriminális cselekményekről, elsősorban az apák. Ezen kívül az opiátfüggők szexuális abúzusról és állandó kalandkeresésről számoltak be. A szociális normákat gyakran megszegték. Rizikófaktornak számít az anyák eltérő pszichoszociális viselkedése, és az otthoni környezet rendezetlensége. A generációkat vizsgálva kiderült, hogy a droghasználók kevesebb gondot fordítanak a gyermekeikre, a gyermekek a szülők szemében agresszívabbak és több magatartási problémájuk van. A droghasználó szülők magatartása és gyermekeik viselkedészavara közötti összefüggés fontos hosszútávú következménnyel járhat. A viselkedés-vezérelt

57

 gyermekkori és kora serdülőkori probléma úgy tűnik, fontos előzménye a későbbi fiatalkori droghasználatnak, kötődési zavaroknak és tizenéves-terhességeknek.


Biológia/Gének Környezet





Irodalom

1. Anderson HR, Cook DG. Passive smoking and sudden infant death syndrome: review of the epidemiological evidence. Thorax  1997;  52: 1003-1009.
2. Binkiewicz A, Robinson MJ, Senoir B. Pseudo-Cushing syndrome caused by alcohol in breast-milk. J Pediatr 1978; 93: 965-967.
3. Chasnoff IJ, Griffith DR. Cocaine: clinical studies of pregnancy and the newborn. Ann NY Acad Sci 1989; 562: 260-266.
4. Chasnoff IJ, Lewis DE, Squiares L. Cocain intoxication a brest-fed infant. Pediatrics 1987; 80: 836-838.
5. Ciccia RM, Langlais PJ. An examination of the synergistic interaction of ethanol and thiamine deficiency in the development of neurological signs and long-term cognitive and memory impairments. Alcohol Clin Exp Res 2000; 24: 622-634.
6. Cortese BM, Moore GJ, Bailey BA, Jacobson SW, Delaney-Black V, Hannigan JH. Magnetic resonance and spectroscopic imaging in prenatal alcohol-exposed children: preliminary findings in the caudate nucleus. Neurotoxicol Teratol 2006; 28: 597-606.
7. Day NL, Richardson GA. Prenatal marijuana use. Clin Perinatol 1991; 18: 77-91.
8. Dixon SD, Bejar R. Echoencephalographic findings in neonates associated with maternal cocaine and methamphetamine use: incidence and clinical correlates. J Pediatr 1989; 115: 770-778.
9. Dow-Edwards DL, Freed LA, Milhorat TH. Stimulation of brain metabolism by perinatal cocain exposure. Brain Res 1988; 470: 137-141.
10. Drugs in breast milk. Med Lett Drugs Ther 1979; 21: 21-24.
11. Eriksson M, Johnsson B, Zetterström R. Acta Paediat 2000; 89: 1474- 1478.

58


12. Fagerlund A, Heikkinen S, Autti-Rämö I, Korkman M, Timonen M, Kuusi T, Riley EP, Lundbom N. Brain metabolic alterations in adolescents and young adults with fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res 2006; 30: 2097-2104.
13. Habek D, Habek JC, Ivanisević M, Djelmis J. Fetal Tobacco Syndrome and Perinatal Outcome Fetal Diagn Ther 2002; 17: 367-371.
14. Hoegermann G, Schnoll S. Narcotic use in pregnancy. Clin Perinatol 1991; 18: 51-76.
15. Hoffman WF, Moore M, Templin R, McFarland B, Hitzemann RJ, Mitchell SH. Neuropsychological function and delay discounting in methamphetamine- dependent individuals. Psychopharmacology 2006; 188: 162–170.
16. Hoh TK. Severe hypoprothrombinaemic bleeding in thebreast-fed young infant. Singapore Med J 1969; 10: 43.
17. Hutchings DE, Fico TA, Dow-Edwards DL. Prenatal cocaine: maternal toxicity, fetal effects and motor activity in the offspring. Neurotox Teratol 1989; 11: 65-69.
18. Linn S, Schoenbaum SC, Monson RR, Rosner R, Stubblefield PC, Ryan KJ. The association of marijuana use with outcome of pregnancy. Am J Public Health 1983; 73: 1161-1164.
19. Mainous AG 3rd, Hueston WJ. Passive smoke and low birth weight. Evidence of a threshold effect. Arch Fam Med 1994; 3: 875-878.
20. O’Connell CM, Fried PA. An investigation of prenatal cannabis exposure and minor physical anomalies in a low risk populaion. Neurobehav Toxicol Teratol 1984; 6: 345-350.
21. Perry BD, Pesavento DJ, Kussie PH, U’Prichard DC, Schnoll SH. Prenatal exposure to drugs of abuse in humans: effects on placental neurotransmitter receptors. Neurobehav Toxicol Teratol 1984; 6: 295-301.
22. Niccols A. Fetal alcohol syndrome and the developing socio-emotional brain. Brain Cogn 2007; 65: 135-142.
23. Scafidi FA, Field TM, Wheeden A, Schanberg S, Kuhn C, Symanski R, Zimmermann E, Bandstra ES. Cocaine-exposed preterm neonates show behavioral and hormonal differences. Pediatrics 1996; 97: 851-855.
24. Smith LM, Chang L, Yonekura ML, Gilbride K, Kuo J, Poland PE, Walot I, Ernst T. Brain proton magnetic resonance spectroscopy and imaging in children exposed cocain in utero. Pediatrics 2001; 107: 227-231.
25. Streissguth AP, Barr HM, Sampson PD. et al. IQ at age in relation to maternal alcohol use and smoking during pregnancy. Dev Psychol 1989; 25: 3.
26. Volkow ND, Hitzemann R, Wang GJ, Fowler JS, Wolf AP, Dewey SL, Handelsman L. Long-term frontal brain metabloic changes in cocain abusers. Synapse 2004; 11: 184-190.
27. Wang C, Pasulka P, Perry B, Pizzi WJ, Schnoll SH. Effect of perinatal exposureto Methadone on brain opioid and alpha-2-adrenergic receptors. Neurobehav Toxicol Teratol 1986; 8: 399-402.

59

Nincsenek megjegyzések:

Megjegyzés küldése