Dr. Csorba József
Helyettesítő gyógyszeres terápiák és alkalmazásuk droghasználó várandós nők ellátásában
Társadalmi szinten az opiátfüggőség jelentős szerepet játszik a szegénység, a munkanélküliség, a kriminalitás és a családi dezorganizáció kialakulásában. Egészségügyi szempontból a magas mortalitás, „rokkantosítás”, kezelési költségek és a fertőző betegségek (HIV, HCV, HBV) terjedése emelhető ki. Az opiáthasználó terhes nők más szempontból is veszélyeztettek lehetnek: koraszülés, spontán vetélés, fertőző betegségek és szociális problémák valószínűbb kialakulása miatt. Az újszülött állapotára is komoly veszélyt jelenthet az anya opiáthasználata: neonatális absztinenciális szindróma, alacsony testsúly, rossz tápláltsága következtében. A terhes opiáthasználó nők kezelésére komplex terápiás programokat kell alkalmazni, ezeknek része a helyettesítő (agonista típusú) gyógyszeres kezelés.
Definíció
Az opiátfüggő betegek jelentős része nem képes a kábítószer-mentességre (agyi neurobiokémiai elváltozások, pszichoszociális problémák miatt), ezért átmenetileg vagy hosszú távon (akár évtizedekig) helyettesítő kezelést igényelnek. Számos tanulmány jelzi, hogy a kezelésben lévő opiátfüggők mentális és szomatikus állapota lényegesen kedvezőbb, mint a kezelésbe nem kerülőké.
A helyettesítő terápiák alapelve az, hogy lehetőséget teremtenek az illegális utcai heroin vagy más opiátszármazék használatának legális gyógyszerrel történő helyettesítésére. Ezen terápiák alkalmazása világszerte elterjedt, hatékonyságukat több ezer tudományos vizsgálat bizonyította. A kezelések legfontosabb előnye az illegális szerek (elsősorban a heroin) használatának csökkenése vagy teljes megszűnése, az illegális heroin beszerzéséhez kapcsolódó bűnözés csökkenése, illetve megszűnése, és – az intravénás használat csökkenése vagy megszűnése révén – az AIDS, HCV és az egyéb, vér útján terjedő fertőző betegségek előfordulásának csökkenése, valamint a kliensek fizikai és mentális státuszának javulása.
Agonista szubsztitúciós (helyettesítő) kezelésekben jelenleg a methadon és a buprenorphine a legelterjedtebben használt szerek. Ezek mellett, elsősorban Ausztriában, elterjedt a lassú felszívódású morfin alkalmazása, illetve egyre több országban alkalmazzák kísérleti programokban, vagy elfogadott szubsztitúciós gyógyszerként a diamorfint (orvosi heroint).
A WHO (World Health Organization, azaz Egészségügyi Világszervezet), hangsúlyozva az ilyen típusú kezelések fontosságát, 2005-ben a methadont és
127
a buprenorphint felvette az alapvető gyógyszerek listájára. Ezen a listán olyan gyógyszerek találhatók, amelyek a közegészségügy szempontjából jelentős szerepet játszanak. A methadon-szubsztitúciós kezeléseket a hatvanas években kezdték alkalmazni az Egyesült Államokban, majd pár év múlva fokozatosan Európában is, később világszerte elterjedtek, főleg amikor a HIV/AIDS- , majd a HCV-járvány megjelent, a fertőzések robbanásszerű terjedésével.
Az Európai Unió vonatkozó stratégiája és Magyarország kábítószer-használat visszaszorítására elfogadott stratégiája egyaránt hangsúlyozza a szubsztitúciós kezelések fontosságát. Világszerte jelenleg félmilliónál többen részesülnek fenntartó methadon terápiában, de egyre jelentősebb azok száma is (mintegy kétszázezer fő), akik buprenorphine-t kapnak szubsztitúciós szerként, és pár tízezer opiáthasználót más típusú agonista szerrel kezelnek.
A terhesség és az opiáthasználat
Az opiáthasználat, főleg az alkalomszerű használat, nem minden esetben jelent komoly veszélyt a terhességre, az anyára és az újszülöttre.
A rendszeres opiáthasználó, esetleg –függő terhes nőknél azonban az átlagosnál sokkal gyakrabban fordulnak elő olyan egészségügyi és pszichoszociális problémák, amelyek veszélyeztetik a terhességet, az anyát és az újszülöttet.
Az anyánál gyakori problémák:
- opiát-elvonási tünetek (pupillatágulat, könnyezés, orrfolyás, hányinger, hányás, hasmenés, hidegrázás, hőhullám, izomfájdalom, izomgörcs, epilepsziás roham, nagy izületi fájdalom, ingerlékenység, nyomott hangulat, szorongás, inszomnia),
- opiát-túladagolási tünetek (pupillaszűkület, aluszékonyság,
légzésdepresszió, keringési problémák),
- polytoxikománia (opiátszármazékon kívül más kábítószer, gyógyszer, például nyugtató használata, alkohol fogyasztása, dohányzás),
- HIV-fertőzés, AIDS-betegség (Magyarországon ritka),
- HCV (hepatitis C vírus) fertőzés,
- egyéb fertőzések (például TBC),
- egészségügyi problémák (például abcesszusok),
- nőgyógyászati problémák (amenorrea),
- táplálkozási zavarok,
- komorbid pszichiátriai zavarok (például depresszió, személyiségzavar),
- szociális problémák (munkanélküliség, hajléktalanság stb.),
- prostitúció,
- kriminalitás,
-pszichés és vagy testi erőszak,
- partner szenvedélybetegsége.
128
A terhességnél található problémák:
- spontán vetélés,
- koraszülés,
- magzati distress.
Az újszülöttnél található problémák:
- neonatális absztineciális szindróma (irritabilitás, hiperaktivitás, hiperreflexia, tachipnea, furcsa sírás, hasmenés, hányás, láz, convulziós rohamok, kóma),
- alacsony testsúly,
- rossz tápláltság,
- újszülött elhagyása.
Kezelési alapelvek
Az opiáthasználó függő terhes nők kezelése komplex integrált programok segítségével történjen, melynek elemei:
- helyettesítő (szubsztitúciós) vagy lassú agonista detoxikációs kezelés,
- esetleges fertőzőbetegségek kezelése,
- esetleges szomatikus szövődmények kezelése,
- vitaminpótlás,
- megfelelő táplakozás,
- társult pszichés zavarok kezelése,
- folyamatos, kiemelt terhesgondozás,
- szociális helyzet stabilizálása,
- szenvedélybeteg partner bevonása a kezelésbe.
Helyettesítő (agonista) kezelés
Az opiáthasználó terhes nők esetében az agonista típusú gyógyszeres kezelés számos előnnyel jár. Vonzó alternatíva a számukra, mivel nem szenvednek az elvonási tünetek miatt.Akezelésben való részvétel lényegesen magasabb arányban történik, mint más, főleg absztinenciaorientált kezelési formákban, illetve a kezelés elhagyása is sokkal alacsonyabb arányban történik, más kezelésekhez képest. A kezelésben részt vevők hatékonyan bevonhatók a terhesgondozásba, fertőző betegségek vagy más szomatikus problémák kezelésébe. A kezelési folyamat megteremti a szociális stabilizáció hátterét. Mivel nincs szükség a heroin, vagy egyéb illegális opiát beszerzésére, megszűnnek a kriminális, prostitúciós tevékenységek, a kezelés alatt álló emberek kivonulhatnak a „drogos” környezetből. Az agonista típusú gyógyszereknek nincs teratogén hatásuk. A kezeléssel jelentősen lecsökken a spontán vetélés és koraszülés veszélye. A gyógyszer dózisának függvényében nincsenek vagy enyhék a neonatális absztinenciális szindróma tünetei.
Világviszonylatban leggyakrabban alkalmazott és a legjobban vizsgált agonista
gyógyszer a methadon, amelynek hatékonyságát számos vizsgálat bizonyította.
129
Más szereket is alkalmaznak a terhes opiáthasználók kezelésére (buphrenorphin, slow relesing morphin), amelyek ugyanolyan hatékonyak, mint a methadon. (Magyarországon a methadon az egyetlen agonista gyógyszer, amely elérhető és alkalmazható a terhes opiáthasználó betegek kezelésére.) A Suboxone-t (buprenorphin/naloxone) is használják Magyarországon (és világszerte) az opiátfüggők kezelésére, de a terhességre, újszülöttre való hatása még igen kevéssé kutatott, emiatt nem indikálják a terhes opiáthasználók kezelésére.
A methadon-kezelés gyakorlata
A methadon-kezeléssel kapcsolatosan néhány alapelvet fontos betartani:
A kezelést minél hamarább, lehetőség szerint a beteg jelentkezésének napján el kell kezdeni. A várólistára helyezés, vagy a több hét utáni visszarendelés csökkenti az esélyt a kezelésben maradásra, illetve növeli a rizikót a drogfogyasztás folytatására.
A kezdő dózis általában 20 mg/nap, a dózist fokozatosan kell növelni (napi 10- 20 mg), a hatékony terápiás dózist egyénileg kell megállapítani, ez általában 60- 120mg/nap. A hatékony dózis az, amely teljes mértékben megszünteti az elvonási tüneteket és a kábítószer utáni sóvárgást.
A gyógyszer adagolása naponta egyszer történik, mivel a methadon felezési ideje 20-30 óra. Amennyiben detoxikációs program lehetséges (a kezelés a terhesség elején kezdődik, a várandós nő jól kooperál, stabil a pszicho-szociális háttér stb.), a hatékony dózis csökkentése nagyon fokozatosan, folyamatos addiktológiai és nőgyógyászati ellenőrzés mellett lehetséges. A csökkentés egyénileg meghatározott módon történhet (általában hetente 2,5-5 mg). Amennyiben a csökkentés alatt komoly elvonási tünetek, méh kontaktúra, magzati distress stb. észlelhető, a csökkentést fel kell függeszteni, és – szükség esetén – a dózist újból fel kell emelni.
A terhesség utolsó 1-2 hetében csökkentést nem alkalmazunk, mivel a koraszülés veszélye nagyon jelentős.
A harmadik trimeszterben, mivel az enzim indukció miatt a methadon lebomlása a szervezetben felgyorsulhat, szükség lehet a dózisemelésre és/vagy a napi kétszeri adagolásra.
Napi 20 mg methadon dózis alatt, az újszülöttnél nem fordul elő neonatális abstinenciális szindróma, magasabb dózisnál, enyhébb vagy súlyosabb tünetek előfordulhatnak, de lényegesen veszélytelenebbek, mint heroin használatánál.
Az újszülöttet fokozott (kórházi) megfigyelés alatt kell tartani és amennyiben elvonási tünetek észlelhetőek a kezelést azonnal el kell indítani (agonista kezelés
– morphin hydrochlorid, tüneti kezelés).
Az addiktológiai kezelést a szülés után is szükséges folytatni, ebben az
időszakban az általános kezelési alapelveket kell alkalmazni.
130
A szoptatás és a methadon-kezelés
A szakmai vélemények megosztottak ebben a kérdésben. Mivel a methadon a tejjel részben átkerül az újszülött szervezetébe, methadon-kezelés alatt nem ajánlott a szoptatás. Az utóbbi években azonban némi változás történt ebben a koncepcióban, mivel alacsony methadon-dózis mellet (20 mg/nap alatt) a gyógyszer nem vagy minimális mértékben kerül át a csecsemő szervezetébe. Ahol lehetőség van, érdemes titrálni a methadon-szérum szintjét az anyánál és a csecsemőnél. A szoptatás nagyon pozitívan hat úgy az anyára (anya szerep, áldozat vállalás, felelősségtudat, neurohormonális egyensúly), mint a csecsemőre (táplálkozás, érzelmi fejlődés), és ez a pozitív hatás akár egész életre is kihathat. További megfontolandó szempont az is, hogy a szülés mellett a szoptatás is jelentős motivációt adhat a kábítószer-használat végleges abbahagyására.
Helyettesítő kezelést alkalmazó központok Magyarországon
Fővárosi Önkormányzat Nyírő Gyula Kórház Drogambulancia, Budapest
1135 Budapest, Lehel út 59.
Soroksári Addiktológiai Centrum, Budapest
1238 Budapest, Grassalkovics u. 104.
Drogoplex Drogambulancia, Budapest
1152 Budapest, Arany J. u. 73.
Alkohol- Drogsegély Ambulancia, Veszprém
8200 Veszprém, Pápai u. 37/B
Markhot Ferenc Kórház- Rendelőintézet, Eger
3300 Eger, Markhot F. u. 1-3.
Miskolci Egészségügyi Központ, Miskolc
3529 Miskolc, Csabai kapu 9-11.
Baranya Megyei Önkormányzat INDIT Közalapítvány, Pécs
7623 Pécs, Szendrey Júlia u. 6.
Dr. Farkasinszky Terézia Ifjúsági Drog- Centrum, Szeged
6726 Szeged, Fésű u. 4.
Békés Megyei Képviselőtestület Pándy Kálmán Kórház Drogambulancia, Gyula
5701 Gyula, Semmelweis u. 1.
131
Irodalom
1. America Academy of Pediatrics, Comittee an Drugs. Neonatal drug withdrawal, Pediatrics 1998; 10: 1079-1088
2. Borg L, Kreek MJ. The pharmacology of opioids , in Principles of Addiction Medicine , Third Edition 2003; 141- 153
3. Buning E, Versten A. Info for policymakers on the effectivenes of substitution treatment for opiate dependence, EuroMethwork 2003.
4. Csorba J. Szubstitúciós kezelés Magyarországon, in Ártalomcsökkentés Magyarországon, TASZ, Budapest, 2003; 59-75.
5. Darke S. The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment 3: Moderators of Treatment Outcome. In: Ward J, Mattick RP, Hall W. (eds.) Methadone Maintenance Treatment and Other Opioid Replacement Therapies. Harwood Academic Publishers, 1998; 75-89.
6. Demetrovics Zs, Balázs H, Csorba J, Hoffmann K. Assessment of Psychological and Behavioral Changes During Methadone Maintenance Therapy: The Methadone Treatment Interview (MTI). The 8th European Conference of Psychological Assessment. August 31 – September 4, 2005. Budapest, Hungary. Abstracts: 59-60.
7. Fischer G. Maintenence terapy with syntetic opioids within a multidiscilinary program – A stabilizing necessity for pregnant opioid dependent femals. Arch Women Ment Helth 1998; 1: 109-116.
8. Hall W, Ward J, Mattick RP. The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment 1: Heroin Use and Crime. In: Ward J, Mattick RP, Hall W. (eds.) Methadone Maintenance Treatment and Other Opioid Replacement Therapies. Harwood Academic Publishers 1998; 17-57.
9. Jarvis ME, Schnoll SH. Methadon using during pregnancy. NIDA Research Monograph 1995; 149: 58-77.
10. Payte JT, Zweben JE, Martin J. Opioid Maintenence Terapy, in: Principles of Addiction Medicine , Third Edition 2003; 751- 766.
11. Weaver MF. Perinatal Addiction, in Principles of Addiction Medicine , Third Edition 2003; 1231-1246.
132
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése